Un suave golpe en la muñeca envía una señal eléctrica que corre hacia el cerebro. En veinte milisegundos, aparece una desviación diminuta pero altamente reproducible en un electroencefalograma del cuero cabelludo.
Esa anomalía se conoce como la onda N20 y es un potencial evocado somatosensorial (PES), una respuesta cortical sincronizada a la estimulación del nervio periférico, y se ha convertido en uno de los marcadores clínicamente más analizados para la integridad del sistema nervioso sensorial.
¿Qué es el Potencial Evocado Somatosensorial (PES/SSEP)?
Un potencial evocado somatosensorial es una respuesta eléctrica cuantificable generada por el sistema nervioso tras la estimulación de una vía sensorial.
En un estudio clínico, por lo general se aplican breves impulsos eléctricos a un nervio periférico, mientras que unos electrodos registran la actividad resultante en puntos seleccionados a lo largo de la vía y sobre el cuero cabelludo. En estos casos, la prueba puede ayudar a examinar si los impulsos viajan a través de los nervios periféricos, la médula espinal y las vías cerebrales de la manera prevista.
¿Cómo funcionan las pruebas de Potencial Evocado Somatosensorial?
La prueba SSEP comienza con la estimulación de un nervio periférico específico, habitualmente en un brazo o una pierna. Los electrodos de registro colocados en el cuero cabelludo y, a veces, en localizaciones anatómicas adicionales detectan los cambios de voltaje a medida que el impulso se desplaza por el sistema sensorial. El ordenador alinea numerosos ensayos con el estímulo y realiza un promedio de los mismos, reduciendo la actividad de fondo no relacionada y revelando una forma de onda repetible. A continuación, el evaluador analiza el tiempo, el tamaño, la reproducibilidad y la distribución de la respuesta.
Dos características resultan especialmente útiles en las pruebas SSEP. La latencia describe el intervalo entre la estimulación y un componente de la forma de onda, mientras que la amplitud describe el tamaño de ese componente.
Una respuesta retrasada, reducida o ausente puede indicar una alteración de la conducción, pero también puede reflejar factores técnicos, la temperatura corporal, medicamentos, anestesia o cambios en el estado fisiológico.
Tipos de pruebas SSEP
El nombre de un estudio SSEP suele identificar el nervio estimulado y la vía examinada. Los estudios de los miembros superiores suelen utilizar el nervio mediano o el cubital, mientras que los de los miembros inferiores suelen utilizar el nervio tibial posterior.
El nervio seleccionado depende de la pregunta clínica y de la parte del sistema nervioso sometida a evaluación. El registro puede incluir sitios periféricos, cervicales, subcorticales y corticales para ayudar a localizar una interrupción o cambio.
Tipo de estudio | Sitio de estimulación común | Vía principal considerada | Respuesta analizada con frecuencia |
|---|---|---|---|
SSEP del nervio mediano | Muñeca o antebrazo | Nervio periférico del miembro superior, médula cervical y vía cortical | N20 y componentes relacionados |
SSEP del nervio cubital | Muñeca o antebrazo | Vía sensorial cubital y conducción central | Respuestas corticales del miembro superior |
SSEP del nervio tibial posterior | Tobillo o parte inferior de la pierna | Nervio periférico del miembro inferior, médula espinal y vía cortical | Respuestas corticales del miembro inferior |
SSEP del nervio peroneo | Parte inferior de la pierna o tobillo | Vía sensorial alternativa del miembro inferior | Respuestas periféricas y centrales |
Un laboratorio puede utilizar diferentes montajes o convenciones de nomenclatura para los componentes, y los valores normales varían según la edad, la estatura, la temperatura, el equipo y el método técnico. Por lo tanto, la comparación de una respuesta con los datos de referencia adecuados es fundamental para una interpretación responsable.
Interpretación de los resultados de SSEP N20 e interpretación de los resultados de SSEP
El N20 es un componente de forma de onda específico que se evalúa habitualmente en los estudios SSEP del nervio mediano. La denominación hace referencia a su polaridad y al tiempo aproximado bajo convenciones de registro particulares, en lugar de a un valor fijo universal para cada persona o laboratorio.
El evaluador analiza si el componente está presente, si es reproducible, si tiene el tiempo adecuado y si es razonablemente simétrico cuando la comparación de un lado a otro es significativa. La forma de onda circundante y otros sitios de registro aportan un contexto importante.
Una latencia prolongada puede sugerir una conducción lenta en algún punto de la vía analizada, pero no identifica automáticamente la lesión. La amplitud puede verse influenciada por la anatomía, la colocación de los electrodos, el ruido, el promedio y la fuerza de la respuesta periférica.
Por otro lado, una respuesta ausente puede reflejar una disfunción neurológica, aunque primero deben considerarse los fallos técnicos y las condiciones fisiológicas. Por consiguiente, los rangos de referencia y los métodos de laboratorio forman parte del resultado, no son un elemento secundario.
La interpretación intraoperatoria suele hacer hincapié en el cambio respecto a la línea de base específica del paciente, en lugar de la comparación con un rango amplio de referencia para pacientes ambulatorios. Un cambio sustancial puede llevar a una comprobación técnica y a la evaluación del posicionamiento, la temperatura, la presión arterial, las condiciones anestésicas o los acontecimientos quirúrgicos.
La importancia de la señal se determina mediante el patrón, la persistencia, el tiempo y las circunstancias clínicas. Los informes de SSEP deben leerse junto con la exploración y otras pruebas, en lugar de tratarse como una predicción aislada.
Cómo los potenciales evocados somatosensoriales rastrean el procesamiento táctil cortical
Un potencial evocado somatosensorial es un pequeño impulso eléctrico que desencadena potenciales de acción en el nervio mediano, cubital o tibial. Esta secuencia rápida y entrante de impulsos nerviosos viaja por la columna dorsal de la médula espinal, cruzando hacia el tronco encefálico en el bulbo raquídeo, haciendo sinapsis en el tálamo y proyectándose finalmente hacia la corteza somatosensorial primaria en la circunvolución postcentral.
Cada relevo añade un minúsculo retraso de procesamiento, pero la respuesta cortical más estudiada y clínicamente útil llega aproximadamente 20 milisegundos después del estímulo. Esa deflexión negativa, la N20, es seguida por un pico positivo alrededor de los 25 milisegundos, la P25.
Juntos, estos componentes tempranos de SSEP cortical actúan como sólidos biomarcadores de la función talamocortical. Indican a los clínicos que la señal sensorial ascendente ha recorrido toda la ruta desde la periferia hasta la corteza sin obstrucciones importantes.
Estos componentes tempranos N20/P25 son distintos de los potenciales cognitivos tardíos relacionados con eventos, como el P300, que quedan fuera del alcance del análisis de SSEP. El N20 surge de la primera onda de despolarización en la capa IV de la corteza somatosensorial y refleja un registro bruto y preatencional del estímulo.
Desde el nervio periférico hasta N20/P25: La vía ascendente
Después de que el estímulo eléctrico activa un nervio periférico, la señal aferente entra en la médula espinal y asciende de forma ipsolateral dentro de las columnas dorsales. A nivel del bulbo raquídeo, estas fibras hacen sinapsis en el núcleo cuneiforme (para las entradas del miembro superior) o en el núcleo de Goll (para los miembros inferiores). Las fibras secundarias se decusan y viajan hacia arriba como el lemnisco medial hacia el núcleo ventral posterolateral del tálamo.
A continuación, las neuronas talámicas se proyectan hacia la corteza somatosensorial primaria. Todo este conducto es el sistema somatosensorial dorsal, una vía que maneja el tacto discriminativo y la propiocepción consciente, pero que no se superpone directamente con las vías motoras descendentes que discurren por los sistemas anterolateral y corticoespinal.
Debido a que el N20/P25 refleja la llegada de la señal a la corteza tras pasar por estas estaciones de relevo subcorticales, la ausencia de un N20 implica un bloqueo estructural o funcional en algún punto de esa cadena. Por el contrario, un N20 preservado indica que el circuito columna dorsal-lemnisco medial-talamocortical está intacto, al menos en el momento del registro.
Esta especificidad anatómica es tanto una ventaja como una limitación. Permite que la monitorización de SEP se dirija a una vía sensorial precisa, pero la vuelve ciega ante afecciones que afecten al sistema motor.
Cómo se extraen las señales de SEP del ruido de fondo del EEG
La actividad continua y espontánea de EEG, los artefactos musculares y el ruido eléctrico del quirófano pueden ocultar fácilmente un potencial evocado de nivel de microvoltios. Para hacer visible la señal, los equipos suelen basarse en dos estrategias: la estimulación repetitiva y el promedio de señales.
Los impulsos eléctricos se suministran a frecuencias de alrededor de 2 a 5 Hz, y los segmentos de EEG sincronizados con cada estímulo se alinean y promedian. El ruido de fondo aleatorio, no correlacionado con el estímulo, disminuye proporcionalmente a la raíz cuadrada del número de ensayos, mientras que la forma de onda SSEP constante se vuelve más clara con cada barrido añadido.
Las directrices prácticas publicadas por la Sociedad Internacional de Neurofisiología Intraoperatoria enfatizan que optimizar la relación señal/ruido (SNR) es fundamental. Esto significa seleccionar derivaciones de electrodos periféricos y corticales que produzcan las respuestas más grandes y estables, descartando al mismo tiempo los canales de baja SNR que solo aportan ruido.
Los electrodos de control periférico colocados sobre el tronco nervioso (por ejemplo, en el punto de Erb para la estimulación del nervio mediano) confirman que el estímulo llegó realmente al cuerpo, mientras que los controles sistémicos corticales ayudan a separar las causas quirúrgicas de las no quirúrgicas en la disminución de la amplitud. Sin tales controles, una caída en la SEP cortical podría atribuirse erróneamente a un problema quirúrgico cuando en realidad se debe a un problema técnico, a una caída en la temperatura de la extremidad o a una anestesia más profunda.
Alternativas a SSEP
La SSEP es un componente de la evaluación neurofisiológica, y otras pruebas pueden responder a preguntas diferentes. Un examen neurológico estándar evalúa directamente la sensibilidad, la fuerza, los reflejos, la coordinación y otras funciones. Los métodos de imagen pueden mostrar cambios estructurales, mientras que los estudios de nervios periféricos pueden caracterizar la conducción en nervios individuales. La elección depende del nivel anatómico sospechoso y de la cuestión clínica.
Otros potenciales evocados examinan diferentes sistemas sensoriales. Los potenciales evocados visuales evalúan las respuestas a la estimulación visual, y los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico examinan aspectos de la vía auditiva. Estos métodos son alternativas en algunas circunstancias, pero no son intercambiables con una SSEP.
Pueden seleccionarse modalidades intraoperatorias adicionales cuando la intervención ponga en peligro las vías motoras, los nervios craneales o la actividad cortical. La electromiografía, los potenciales evocados motores, el EEG y la evaluación clínica directa aportan información diferente y conllevan sus propias limitaciones de interpretación. Ninguna modalidad por sí sola abarca todos los aspectos de la función del sistema nervioso.
Conclusión
El potencial evocado somatosensorial sigue siendo una señal de EEG muy estandarizada y clínicamente útil. Sus componentes N20 y P25 ofrecen una lectura en tiempo real de la integridad de la vía somatosensorial dorsal que no tiene parangón en cuanto a rapidez y especificidad.
Sin embargo, esta alta sensibilidad a las señales sensoriales resalta su principal punto ciego anatómico: dado que las vías sensoriales y motoras son estructuralmente distintas, una SEP normal no puede garantizar una función motora intacta. Confiar únicamente en las SEP durante procedimientos de alto riesgo deja sin detectar tres cuartas partes de las lesiones en desarrollo de las vías motoras.
Para superar esta limitación, la práctica clínica debe priorizar la monitorización multimodal, concretamente complementando las SEP con potenciales evocados motores eléctricos transcraneales (tceMEP). Al interpretar las SEP dentro de sus límites anatómicos y junto con otras modalidades de diagnóstico, los equipos médicos pueden transformar una herramienta de monitorización imperfecta en una salvaguarda muy disciplinada y potente para los resultados de los pacientes.
Referencias
MacDonald, D. B., Dong, C., Quatrale, R., Sala, F., Skinner, S., Soto, F., & Szelényi, A. (2019). Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clinical neurophysiology, 130(1), 161-179. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.10.008
Preguntas frecuentes
¿Qué es un potencial evocado somatosensorial (SEP)?
Un SEP es una respuesta eléctrica sincronizada registrada en el cuero cabelludo tras estimular un nervio periférico, como el nervio mediano o el tibial. Refleja la integridad de la vía sensorial dorsal desde la periferia, pasando por la médula espinal y el tálamo, hasta la corteza somatosensorial primaria.
¿Cómo se mide una SEP durante una cirugía o en la unidad de coma?
Se aplican pequeños impulsos eléctricos a un nervio periférico mientras los electrodos de EEG registran las respuestas corticales, normalmente los picos N20 y P25. Para mejorar la señal, se promedian muchos estímulos repetidos de modo que el ruido de fondo aleatorio se cancele y la respuesta evocada constante se vuelva más clara.
¿Qué indica específicamente el componente N20/P25 a los médicos?
La presencia y la amplitud de estos componentes corticales tempranos indican si las señales sensoriales han viajado intactas desde el nervio periférico a través de las columnas dorsales, el tronco encefálico y el tálamo hasta la corteza. Su ausencia o reducción marcada sugiere una interrupción profunda en esa vía sensorial específica.
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Christian Burgos
