Tinjauan Berbasis Data tentang Harapan Hidup Penderita ALS

Apa yang Sebenarnya Dikatakan Statistik Tentang Harapan Hidup ALS?

Statistik kelangsungan hidup Amyotrophic Lateral Sclerosis merupakan salah satu aspek paling menantang dalam proses diagnosis bagi pasien dan keluarga. Meskipun angka umum sering kali menyebutkan median kelangsungan hidup selama 2-4 tahun sejak awal munculnya gejala, rentang yang luas ini menyembunyikan variabilitas mendalam yang mencirikan perjalanan penyakit masing-masing individu.

Realitas prognosis ALS jauh melampaui rata-rata yang disederhanakan ini, mencakup interaksi kompleks antara faktor demografis, presentasi klinis, penanda genetik, dan pengukuran fisiologis yang secara kolektif membentuk garis waktu unik setiap pasien.

Para profesional medis semakin menyadari bahwa statistik kelangsungan hidup berfungsi sebagai poin data tingkat populasi, bukan prediksi individu. Sifat heterogen dari penyakit neuron motorik berarti bahwa beberapa pasien mungkin mengalami progresi yang cepat dalam hitungan bulan, sementara yang lain mempertahankan kemandirian fungsional selama satu dekade atau lebih.

Memahami faktor-faktor bernuansa yang memengaruhi hasil ini memerlukan:

• Metodologi statistik yang digunakan untuk menghitung data kelangsungan hidup

• Karakteristik pasien spesifik yang berkorelasi dengan pola prognosis yang berbeda

• Pengukuran klinis yang berfungsi sebagai indikator prediktif.

Bagaimana Pasien Harus Menginterpretasikan Statistik Kelangsungan Hidup ALS?

Interpretasi statistik dalam ALS memerlukan pemahaman tentang metodologi mendasar yang digunakan untuk menghitung dan menyajikan data kelangsungan hidup. Para peneliti medis menggunakan pendekatan analitis khusus untuk memperhitungkan sifat progresi penyakit yang bervariasi dan tantangan yang melekat dalam melacak hasil di berbagai populasi pasien.

Kompleksitas statistik ALS berasal dari presentasi penyakit yang heterogen dan fakta bahwa banyak pasien berpartisipasi dalam uji klinis atau menerima pengobatan eksperimental yang dapat mengubah perjalanan alami penyakit.

Selain itu, data kelangsungan hidup sering kali mencerminkan pasien yang didiagnosis di era perawatan medis yang berbeda, dengan akses yang bervariasi ke dukungan pernapasan, intervensi nutrisi, dan perawatan simtomatik. Faktor-faktor ini menciptakan lapisan kompleksitas yang memerlukan interpretasi hati-hati ketika menerapkan statistik populasi pada kasus individu.

Apa Perbedaan Antara Median dan Rata-Rata Kelangsungan Hidup pada ALS?

Median kelangsungan hidup mewakili titik waktu di mana 50% pasien tetap hidup setelah diagnosis atau awal munculnya gejala. Ukuran statistik ini terbukti lebih representatif daripada rata-rata aritmetika (mean) karena data kelangsungan hidup ALS mengikuti distribusi yang miring, dengan sebagian kecil pasien bertahan hidup secara signifikan lebih lama daripada mayoritas.

Meskipun median kelangsungan hidup biasanya berkisar antara 20 hingga 48 bulan dari awal munculnya gejala, rata-rata kelangsungan hidup sering kali tampak lebih lama karena pengaruh penyintas jangka panjang.

Perbedaan ini menjadi sangat penting saat memberikan konseling kepada pasien tentang prognosis. Jika 100 pasien ALS menerima diagnosis secara bersamaan, median kelangsungan hidup menunjukkan bahwa setelah kerangka waktu tertentu, 50 dari pasien ini akan meninggal sementara 50 lainnya tetap hidup. Namun, di antara para penyintas, beberapa mungkin hidup selama bertahun-tahun lagi, menciptakan "ekor" pada kurva distribusi yang meningkatkan rata-rata waktu kelangsungan hidup di atas median.

Realitas statistik ini menjelaskan mengapa angka median memberikan ekspektasi yang lebih realistis bagi mayoritas pasien.

Apa yang Diungkapkan Kurva Kelangsungan Hidup ALS Tentang Prognosis Seiring Waktu?

Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier menyediakan salah satu visualisasi paling komprehensif tentang prognosis ALS, yang menampilkan persentase pasien yang bertahan hidup pada interval waktu tertentu setelah diagnosis. Kurva-kurva ini biasanya menunjukkan penurunan awal yang curam, dengan sekitar 50% pasien bertahan hidup 2-3 tahun dari awal munculnya gejala, 25% bertahan hidup 5 tahun, and 10% bertahan hidup 10 tahun.

Bentuk kurva kelangsungan hidup ini mengungkapkan Insight kritis tentang pola progresi penyakit. Kemiringan curam awal menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami penurunan yang relatif cepat dalam beberapa tahun pertama setelah diagnosis ALS.

Namun, kurva tersebut perlahan-lahan mendatar seiring waktu, mencerminkan sebagian kecil pasien yang mengalami progresi lebih lambat dan mencapai masa kelangsungan hidup yang lebih lama.

Faktor Spesifik Pasien Mana yang Memengaruhi Prognosis ALS?

Karakteristik individu yang ada pada saat diagnosis secara signifikan memengaruhi perjalanan penyakit dan hasil kelangsungan hidup. Faktor-faktor demografis dan fisiologis ini telah diidentifikasi secara konsisten di berbagai studi epidemiologis skala besar, yang menyediakan alat berbasis bukti bagi akademisi dan praktisi klinis untuk konseling prognostik.

Nilai prediktif dari faktor-faktor ini sangat bervariasi, dengan beberapa karakteristik menunjukkan hubungan statistik yang kuat sementara yang lain menunjukkan korelasi yang lebih moderat.

Memahami hubungan ini membantu pasien dan keluarga mengembangkan ekspektasi yang realistis, sambil menyadari bahwa hasil individu dapat menyimpang dari prediksi statistik berdasarkan karakteristik demografis saja.

Bagaimana Usia Saat Diagnosis Berkorelasi dengan Harapan Hidup?

Usia saat awal timbulnya gejala mewakili salah satu prediktor terkuat dari durasi kelangsungan hidup pada ALS.

Pasien yang didiagnosis sebelum usia 40 tahun menunjukkan waktu kelangsungan hidup median yang jauh lebih lama, sering kali melebihi 5-7 tahun sejak awal munculnya gejala. Hubungan ini mengikuti pola yang umumnya linier, dengan setiap dekade peningkatan usia saat diagnosis dikaitkan dengan masa kelangsungan hidup yang lebih pendek secara progresif.

Mekanisme biologis yang mendasari perbedaan kelangsungan hidup terkait usia ini masih dipahami sebagian tetapi kemungkinan melibatkan banyak faktor. Pasien yang lebih muda biasanya memiliki cadangan fisiologis yang lebih besar, termasuk fungsi pernapasan, kesehatan kardiovaskular, kesehatan otak, dan kondisi fisik secara keseluruhan yang lebih unggul.

Keunggulan ini dapat memberikan ketahanan yang lebih besar terhadap kelemahan otot yang progresif dan gangguan pernapasan yang mencirikan progresi ALS.

Apakah Jenis Kelamin Berperan dalam Tingkat Kelangsungan Hidup ALS?

Pasien ALS laki-laki menunjukkan waktu kelangsungan hidup median yang sedikit lebih lama dibandingkan dengan perempuan, dengan perbedaan biasanya berkisar antara 2-6 bulan di beberapa studi epidemiologi.

Keunggulan kelangsungan hidup ini tampak paling nyata pada kelompok usia yang lebih muda dan berkurang seiring bertambahnya usia saat diagnosis. Di usia 70 tahun ke atas, perbedaan kelangsungan hidup berbasis jenis kelamin secara statistik menjadi tidak signifikan.

Dasar biologis untuk perbedaan kelangsungan hidup terkait jenis kelamin ini masih belum dipahami sepenuhnya. Beberapa neurosaintis berhipotesis bahwa faktor hormonal, terutama estrogen, dapat memengaruhi kerentanan neuron motorik atau tingkat progresi penyakit.

Perbedaan kelangsungan hidup berbasis jenis kelamin ini harus diinterpretasikan dalam konteks tren demografis lainnya. Laki-laki menunjukkan tingkat kejadian ALS yang lebih tinggi tetapi mungkin juga menerima diagnosis lebih awal karena perilaku mencari perawatan kesehatan atau pola pengenalan gejala yang berbeda.

Interaksi antara jenis kelamin, usia, jenis onset, dan faktor prognostik lainnya menciptakan hubungan statistik kompleks yang memerlukan analisis multivariat untuk memahami implikasi prognostik individu sepenuhnya.

Bagaimana Indeks Massa Tubuh (BMI) Saat Diagnosis Memengaruhi Hasil?

Status gizi saat diagnosis, yang umumnya dinilai melalui pengukuran BMI, berkorelasi secara signifikan dengan hasil kelangsungan hidup ALS. Pasien dengan nilai BMI yang lebih tinggi pada saat awal munculnya gejala biasanya mencapai waktu kelangsungan hidup yang lebih lama. Hubungan ini kemungkinan mencerminkan nilai pelindung dari cadangan nutrisi selama pengecilan otot yang progresif.

Signifikansi prognostik BMI melampaui pengukuran berat badan sederhana hingga mencakup tingkat penurunan berat badan setelah munculnya gejala. Pasien yang mempertahankan berat badan stabil atau mengalami penurunan berat badan yang lambat menunjukkan hasil kelangsungan hidup yang lebih unggul dibandingkan dengan mereka yang mengalami penurunan gizi yang cepat. Pengamatan ini telah menyebabkan peningkatan penekanan pada intervasi nutrisi dini dan pemasangan selang gastrostomi untuk mempertahankan asupan kalori dan mencegah malnutrisi.

Bagaimana Jenis Onset ALS Memengaruhi Harapan Hidup?

Lokasi anatomis dari gejala awal ALS mewakili prediktor tunggal yang mungkin paling signifikan dari perjalanan penyakit dan durasi kelangsungan hidup. Karakteristik klinis ini, yang ditentukan selama evaluasi neurologis awal, memberikan informasi prognostik krusial yang memengaruhi perencanaan pengobatan dan konseling keluarga sejak tahap awal diagnosis.

Klasifikasi onset biasanya membagi pasien menjadi kategori limb-onset (onset ekstremitas) dan bulbar-onset (onset bulbar), meskipun beberapa pasien datang dengan gejala pernapasan sebagai manifestasi awal. Setiap pola onset berkorelasi dengan profil kelangsungan hidup dan karakteristik progresi yang berbeda, yang mencerminkan jalur neuroanatomis mendasar yang dipengaruhi oleh degenerasi neuron motorik.

Mengapa Diagnosis Limb-Onset Umumnya Dikaitkan dengan Kelangsungan Hidup yang Lebih Lama?

Limb-onset ALS, yang ditandai dengan kelemahan awal pada lengan atau kaki, menyumbang sekitar 65% kasus dan berkorelasi dengan median waktu kelangsungan hidup selama 3-5 tahun sejak awal munculnya gejala.

Keunggulan kelangsungan hidup ini berasal dari pola progresi khas yang dimulai dengan neuron motorik perifer yang memengaruhi fungsi ekstremitas sebelum berkembang hingga melibatkan otot bulbar yang bertanggung jawab untuk berbicara, menelan, dan bernapas.

Urutan anatomis degenerasi neuron motorik pada penyakit limb-onset memberikan periode fungsi pernapasan dan fungsi menelan yang terjaga lebih lama kepada pasien. Preservasi ini memungkinkan pemeliharaan status gizi, pengurangan risiko aspirasi, dan penundaan gangguan pernapasan yang secara kolektif berkontribusi pada kelangsungan hidup yang lebih lama.

Selain itu, pasien limb-onset sering kali mempertahankan kemampuan komunikasi lebih lama, memfasilitasi partisipasi berkelanjutan dalam pengambilan keputusan medis dan interaksi sosial.

Bagaimana Bulbar-Onset ALS Memengaruhi Garis Waktu Prognostik?

Bulbar-onset ALS, yang ditandai dengan kesulitan awal dalam berbicara, menelan, atau mengontrol otot wajah, terjadi pada sekitar 25-30% pasien dan berkorelasi dengan median waktu kelangsungan hidup yang lebih pendek dari awal munculnya gejala. Penurunan kelangsungan hidup ini terutama disebabkan oleh perkembangan komplikasi pernapasan yang lebih dini dan defisit nutrisi yang terkait dengan disfungsi menelan.

Pola progresi pada penyakit bulbar-onset menciptakan beberapa tantangan yang saling berhubungan yang secara kolektif memengaruhi kelangsungan hidup. Kesulitan berbicara sering berkembang menjadi hilangnya kemampuan komunikasi verbal sepenuhnya, sementara disfungsi menelan meningkatkan risiko aspirasi dan mengganggu asupan gizi.

Gejala bulbar ini sering kali berkembang sebelum adanya kelemahan ekstremitas yang signifikan, menciptakan skenario klinis di mana pasien tetap mempertahankan mobilitas tetapi menghadapi kesulitan parah dengan fungsi dasar kehidupan.

Keterlibatan pernapasan biasanya terjadi lebih awal pada pasien dengan bulbar-onset karena kedekatan anatomis dari neuron motorik yang mengontrol fungsi bicara, menelan, dan bernapas. Kelemahan diafragma dan berkurangnya efektivitas batuk berpadu dengan disfungsi menelan untuk menciptakan peningkatan risiko infeksi pernapasan dan gagal napas akut.

Konstelasi faktor ini menjelaskan mengapa pasien bulbar-onset memerlukan pertimbangan lebih awal untuk intervensi dukungan pernapasan dan pemasangan selang gastrostomi untuk manajemen nutrisi.

Apa Signifikansi Prognostik dari Mutasi Genetik Spesifik?

Faktor genetik memengaruhi prognosis ALS baik pada kasus familial maupun kasus sporadis, dengan mutasi spesifik yang berkorelasi dengan pola progresi dan hasil kelangsungan hidup yang berbeda.

Sekitar 5-10% kasus ALS menunjukkan pewarisan familial yang jelas, sementara tambahan sekitar 10% kasus sporadis membawa varian genetik yang dapat diidentifikasi yang mungkin memengaruhi karakteristik penyakit.

Implikasi prognostik dari mutasi genetik sangat bervariasi tergantung pada gen spesifik yang terlibat dan sifat perubahan genetik tersebut. Beberapa mutasi berkorelasi dengan progresi yang cepat dan masa kelangsungan hidup yang diperpendek, sementara yang lain dikaitkan dengan penurunan yang lebih lambat dan periode kelangsungan hidup yang diperpanjang. Memahami pengaruh genetik ini membantu klinisi memberikan konseling prognostik yang lebih tepat dan dapat memandu pemilihan pengobatan dalam kasus di mana terapi khusus mutasi tersedia.

Bagaimana Mutasi SOD1 Memengaruhi Tingkat Progresi?

Mutasi pada gen SOD1 menyumbang sekitar 10-20% kasus ALS familial dan menunjukkan heterogenitas yang luar biasa dalam presentasi klinis dan tingkat progresi. Lebih dari 180 mutasi SOD1 yang berbeda telah diidentifikasi, dengan masing-masing varian berkorelasi dengan karakteristik fenotipik dan hasil kelangsungan hidup yang berbeda.

Mutasi SOD1 tertentu dikaitkan dengan penyakit yang berkembang pesat dan median waktu kelangsungan hidup kurang dari 12 bulan sejak awal munculnya gejala. Sebaliknya, mutasi lain menunjukkan progresi yang jauh lebih lambat, dengan beberapa pasien mempertahankan kemandirian fungsional selama beberapa dekade setelah tanda-tanda awal ALS pada wanita atau pria.

Bagaimana Prognosis Umum untuk Pasien dengan Mutasi C9orf72?

Ekspansi pengulangan heksanukleotida C9orf72 mewakili penyebab genetik ALS yang paling umum, menyumbang sekitar 40% kasus familial dan 5-10% kasus sporadis. Pasien dengan mutasi C9orf72 biasanya menunjukkan median waktu kelangsungan hidup yang serupa dengan atau sedikit lebih pendek daripada pasien ALS sporadis.

ALS yang terkait dengan C9orf72 sering kali menghadirkan kompleksitas tambahan karena hubungannya dengan fitur demensia frontotemporal (FTD). Sekitar 5-10% pembawa C9orf72 mengalami perubahan kognitif atau perilaku yang dapat memengaruhi keputusan pengobatan dan prognosis secara keseluruhan. Gejala kognitif ini dapat berkisar dari disfungsi eksekutif yang halus hingga perubahan kepribadian yang mendalam dan kesulitan bahasa.

Adanya keterlibatan kognitif pada pasien C9orf72 menciptakan tantangan prognostik yang unik di luar penurunan fungsi motorik. Anggota keluarga harus menelusuri keputusan tentang dukungan pernapasan dan intervensi gizi sambil mempertimbangkan kapasitas kognitif pasien dan preferensi kualitas hidup.

Bagaimana Pengukuran Klinis Membantu Memprediksi Progresi Penyakit?

Penilaian klinis standar memberikan ukuran objektif dari progresi penyakit yang berfungsi ganda sebagai alat pemantauan dan indikator prognostik. Pengukuran ini menangkap penurunan fungsional di berbagai domain dan menghasilkan data kuantitatif yang dapat dianalisis secara statistik untuk memprediksi tingkat kemunduran di masa mendatang dan hasil kelangsungan hidup.

Kekuatan pengukuran klinis terletak pada kemampuannya untuk melacak progresi penyakit secara longitudinal dan mengidentifikasi pasien dengan tingkat penurunan yang sangat cepat atau lambat. Tingkat progresi ini sering kali relatif stabil dari waktu ke waktu, yang memungkinkan klinisi memproyeksikan status fungsional dan probabilitas kelangsungan hidup di masa depan berdasarkan tren yang diamati selama bulan-bulan awal setelah diagnosis.

Apa yang Dapat Ditunjukkan oleh Skala Penilaian Fungsional ALS (ALSFRS-R) Tentang Kelangsungan Hidup?

ALS Functional Rating Scale-Revised (ALSFRS-R) menyediakan penilaian terstandarisasi untuk kapasitas fungsional di 10 domain, yang menghasilkan skor berkisar antara 0 (kehilangan fungsi fungsional total) hingga 48 (fungsi normal).

Tingkat penurunan skor ALSFRS-R mewakili salah satu prediktor terkuat dari durasi kelangsungan hidup pada ALS, dengan tingkat penurunan yang lebih cepat berkorelasi kuat dengan masa kelangsungan hidup yang lebih pendek.

Nilai prognostik dari perhitungan kemiringan ALSFRS-R sering kali menjadi sangat berharga setelah 3-6 bulan observasi, ketika titik data yang memadai telah tersedia untuk menetapkan tren progresi yang andal. Namun, klinisi harus menyadari bahwa tingkat progresi dapat berubah seiring waktu, terutama sebagai respons terhadap intervensi seperti dukungan pernapasan atau optimalisasi nutrisi.

Penilaian ulang secara berkala terhadap tingkat penurunan fungsional memberikan informasi prognostik terkini di sepanjang perjalanan penyakit.

Mengapa Fungsi Pernapasan Menjadi Prediktor Kritis dari Harapan Hidup?

Kekuatan otot pernapasan, yang biasanya dinilai melalui pengukuran Kapasitas Vital Paksa (FVC), mewakili prediktor krusial bagi kelangsungan hidup penderita ALS.

Pengukuran fungsi pernapasan memandu keputusan pengobatan kritis di luar konseling prognostik sederhana. Nilai FVC di bawah jumlah tertentu mendorong diskusi tentang ventilasi non-invasif, sementara nilai yang sangat rendah mungkin memerlukan pertimbangan trakeostomi dan ventilasi mekanis bagi pasien yang memilih intervensi untuk memperpanjang usia.

Ambang batas ini membantu keluarga mempersiapkan transisi perawatan utama sambil mengoptimalkan waktu dukungan pernapasan untuk memaksimalkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup.

Ringkasan Prediktor Utama

Singkatnya, beberapa pilar utama menentukan garis waktu prognostik ALS: usia saat diagnosis, jenis onset, dan tingkat perubahan fungsional yang diamati selama beberapa bulan pertama.

Usia yang lebih muda dan gejala limb-onset biasanya berkorelasi dengan durasi kelangsungan hidup yang lebih lama, sering kali mencapai 5 tahun atau lebih. Dengan tetap mendapatkan informasi tentang pengukuran klinis ini, pasien dan keluarga dapat menavigasi kompleksitas gangguan otak ini dengan pemahaman mendasar tentang apa yang sebenarnya dikatakan oleh statistik.

Referensi

1. Pupillo, E., Bianchi, E., Leone, M. A., Corbo, M., Filosto, M., Padovani, A., Risi, B., Vedovello, M., dell'Era, V., Cerri, F., Morelli, C., Diamanti, L., Ceroni, M., Falzone, Y., Rigamonti, A., & Vitelli, E. (2025). Understanding Long-Term Survival in ALS: A Cohort Study on Subject Characteristics and Prognostic Factors. Journal of clinical medicine, 14(20), 7351. https://doi.org/10.3390/jcm14207351

2. Pupillo, E., Messina, P., Logroscino, G., Beghi, E., & SLALOM Group. (2014). Long‐term survival in amyotrophic lateral sclerosis: a population‐based study. Annals of neurology, 75(2), 287-297. https://doi.org/10.1002/ana.24096

3. Dardiotis, E., Siokas, V., Sokratous, M., Tsouris, Z., Aloizou, A. M., Florou, D., Dastamani, M., Mentis, A. A., & Brotis, A. G. (2018). Body mass index and survival from amyotrophic lateral sclerosis: A meta-analysis. Neurology. Clinical practice, 8(5), 437–444. https://doi.org/10.1212/CPJ.0000000000000521

4. Elsevier. (n.d.). Etiology of amyotrophic lateral sclerosis. ScienceDirect Topics. Diperoleh 26 Mei 2026, dari https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/etiology-of-amyotrophic-lateral-sclerosis

5. Pansarasa, O., Bordoni, M., Diamanti, L., Sproviero, D., Gagliardi, S., & Cereda, C. (2018). SOD1 in Amyotrophic Lateral Sclerosis: "Ambivalent" Behavior Connected to the Disease. International journal of molecular sciences, 19(5), 1345. https://doi.org/10.3390/ijms19051345

6. Sellier, C., Corcia, P., Vourc’h, P., & Dupuis, L. (2024). C9ORF72 hexanucleotide repeat expansion: From ALS and FTD to a broader pathogenic role?. Revue Neurologique, 180(5), 417-428. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2024.03.008

7. Shirley Ryan AbilityLab. (2011, 31 Maret). The ALS rating scale: Development and use in clinical trials. https://www.sralab.org/sites/default/files/2017-07/PMandR_ALSRatingScale033111.pdf

8. Lechtzin, N., Cudkowicz, M. E., de Carvalho, M., Genge, A., Hardiman, O., Mitsumoto, H., ... & Andrews, J. A. (2018). Respiratory measures in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration, 19(5-6), 321-330. https://doi.org/10.1080/21678421.2018.1452945

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apa perbedaan antara median dan rata-rata kelangsungan hidup pada ALS?

Median kelangsungan hidup adalah waktu di mana 50% pasien tetap hidup; rata-rata aritmetika sering kali lebih tinggi karena sebagian kecil penyintas jangka panjang membelokkan rata-rata ke atas. Dengan demikian, median mewakili ekspektasi yang lebih realistis bagi mayoritas pasien.

Bagaimana usia saat diagnosis memengaruhi harapan hidup?

Usia saat gejala pertama kali muncul merupakan prediktor yang kuat karena pasien yang didiagnosis sebelum usia 40 tahun dapat bertahan hidup 5-7 tahun atau lebih, sementara mereka yang didiagnosis setelah usia 70 tahun rata-rata bertahan hidup 1-2 tahun. Tren ini umumnya linier, di mana setiap dekade tambahan berkorelasi dengan kelangsungan hidup yang lebih pendek, meskipun ada variasi individual.

Bagaimana indeks massa tubuh saat diagnosis memengaruhi hasil?

BMI yang lebih tinggi pada awal munculnya gejala berkorelasi dengan kelangsungan hidup yang lebih lama. Setiap kenaikan unit dikaitkan dengan peningkatan probabilitas kelangsungan hidup. Berat badan yang stabil atau penurunan yang lambat setelah onset juga memprediksi hasil yang lebih baik.