Sains di Balik Diagnosis ALS

Bagaimana Dokter Menetapkan Kerusakan Neuron Motorik untuk Diagnosis ALS?

Mendiagnosis Sklerosis Lateral Amiotrofik (ALS) dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh untuk menemukan bukti kerusakan pada neuron motorik. Ini adalah sel-sel saraf yang mengontrol gerakan otot sadar, mengirimkan sinyal dari otak dan sumsum tulang belakang ke otot-otot.

Pada ALS, neuron-neuron ini rusak, yang menyebabkan kelemahan otot secara progresif. Proses diagnostik berfokus pada mengidentifikasi tanda-kata kerusakan baik pada sistem neuron motorik atas maupun bawah.

Apa Saja Tanda Klinis Kerusakan Neuron Motorik Atas (UMN) pada ALS?

Neuron motorik atas berasal dari otak dan berjalan turun ke sumsum tulang belakang. Kerusakan pada neuron ini dapat bermanifestasi dalam beberapa cara.

Sebuah tanda umum adalah spastisitas, kekakuan atau ketegangan pada otot yang dapat membuat gerakan menjadi sulit. Indikator lainnya adalah hiperrefleksia, di mana refleks menjadi berlebihan.

Pasien juga mungkin menunjukkan tanda Babinski positif, di mana jempol kaki mengarah ke atas ketika telapak kaki diusap, yang merupakan kondisi tidak normal pada orang dewasa. Kelemahan otot juga bisa terjadi, tetapi sering kali disertai dengan peningkatan tonus otot.

Bagaimana Kerusakan Neuron Motorik Bawah (LMN) Diidentifikasi pada ALS?

Neuron motorik bawah dimulai di sumsum tulang belakang dan menjulur keluar ke otot. Ketika neuron-neuron ini terpengaruh, tanda-tandanya akan berbeda.

Kelemahan otot adalah gejala utama, yang sering kali disertai dengan atrofi, yaitu penyusutan jaringan otot akibat kurangnya penggunaan. Fasisikasi, yang merupakan kedutan otot kecil dan tidak disengaja yang terlihat di bawah kulit, adalah tanda khas lain dari kerusakan LMN.

Tonus otot mungkin berkurang, yang menyebabkan kelumpuhan flaksid pada kasus yang parah, dan refleks pada otot yang terkena dapat berkurang atau hilang.

Mengapa Bukti Kerusakan UMN dan LMN Diperlukan untuk Diagnosis ALS?

Sklerosis Lateral Amiotrofik ditandai dengan degenerasi baik neuron motorik atas maupun bawah. Oleh karena itu, diagnosis definitif memerlukan bukti klinis kerusakan pada kedua sistem tersebut.

Jika tanda-tanda kerusakan hanya UMN atau hanya LMN yang ada, kondisi lain mungkin akan dipertimbangkan. Kehadiran gejala dan tanda yang menunjukkan disfungsi pada kedua jalur tersebut sangat memperkuat kecurigaan terhadap ALS.

Keterlibatan ganda ini adalah fitur diagnostik utama yang membantu membedakan ALS dari gangguan neurologis lain yang mungkin hanya memengaruhi satu bagian dari sistem motorik.

Bagaimana Dokter Menyingkirkan Sindrom Peniru ALS?

Mendiagnosis ALS tidak selalu mudah karena gejalanya dapat tumpang tindih dengan kondisi neurologis lainnya. Kondisi lain ini, yang terkadang disebut 'sindrom peniru', perlu disingkirkan untuk mendapatkan diagnosis ALS yang akurat. Proses ini melibatkan serangkaian tes yang dirancang untuk mengecualikan kemungkinan-kemungkinan lain.

Bagaimana MRI Digunakan untuk Mengidentifikasi Lesi Struktural yang Menyerupai ALS?

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah alat neurosains yang ampuh dalam proses diagnostik. Alat ini menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk menghasilkan gambar detail dari otak dan sumsum tulang belakang.

Untuk dugaan ALS, MRI terutama digunakan untuk mencari kelainan struktural yang rnerupakan penyebab gejala serupa. Kondisi seperti kompresi sumsum tulang belakang akibat herniasi diskus, tumor, atau sklerosis ganda (MS) dapat datang dengan kelemahan dan defisit neurologis yang awalnya mungkin tampak seperti ALS.

Dengan memvisualisasikan struktur-struktur ini, MRI dapat membantu mengidentifikasi atau menyingkirkan diagnosis alternatif tersebut. Sebagai contoh, jika MRI menunjukkan bukti jelas adanya tumor yang menekan sumsum tulang belakang, hal itu akan menjadi fokus utama investigasi dan pengobatan, bukan ALS.

Apa yang Diungkapkan Tes Darah tentang Peniru ALS Metabolik dan Autoimun?

Tes darah adalah bagian rutin dari pemeriksaan diagnostik untuk banyak kondisi, termasuk yang dapat meniru ALS. Tes-tes ini dapat memberikan informasi tentang kesehatan seseorang secara keseluruhan dan membantu mengidentifikasi atau menyingkirkan berbagai masalah. Sebagai contoh:

• Gangguan metabolik: Ketidakseimbangan elektrolit (seperti natrium, kalium, atau kalsium) atau masalah dengan fungsi tiroid terkadang dapat menyebabkan kelemahan otot atau kelelahan. Tes darah dapat dengan cepat mengidentifikasi masalah ini.

• Penyakit autoimun: Kondisi di mana sistem kekebalan tubuh secara keliru menyerang jaringannya sendiri, seperti lupus atau jenis vaskulitis tertentu, dapat memengaruhi sistem saraf dan menyebabkan gejala neurologis. Tes antibodi spesifik dalam darah dapat membantu mendeteksi kondisi ini.

• Infeksi: Infeksi tertentu juga dapat memengaruhi fungsi saraf. Tes darah dapat menyaring penanda infeksi.

Dengan menganalisis hasil-hasil ini, klinisi dapat mengidentifikasi penyebab alternatif untuk gejala pasien atau memastikan bahwa jalur metabolik dan autoimun yang umum ini bukanlah sumber masalahnya, sehingga mengembalikan fokus pada gangguan neurologis seperti ALS.

Mengapa Cairan Serebrospinal Dianalisis untuk Menyingkirkan Gangguan Inflamasi?

Ketika tes lain tidak memberikan jawaban yang jelas, pungsi lumbal, yang sering disebut tap spinal, dapat dilakukan. Prosedur ini melibatkan pengambilan sampel kecil cairan serebrospinal (CSF) dari punggung bawah.

CSF adalah cairan yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Menganalisis cairan ini dapat membantu mendiagnosis atau menyingkirkan berbagai kondisi neurologis, terutama gangguan inflamasi dan infeksi.

• Kondisi inflamasi: Pada kondisi seperti sindrom Guillain-Barré atau jenis mielitis tertentu (radang sumsum tulang belakang), CSF mungkin menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih atau pola protein tertentu. Temuan ini mengarahkan diagnosis menjauh dari ALS dan menuju penyebab inflamasi yang mungkin dapat diobati dengan terapi yang berbeda.

• Infeksi: CSF dapat dites untuk mengetahui keberadaan bakteri, virus, atau patogen lain yang mungkin memengaruhi sistem saraf.

Meskipun ALS sendiri biasanya tidak ditandai dengan perubahan signifikan pada CSF, tidak adanya biomarker inflamasi dalam cairan tersebut adalah bukti penting yang mendukung diagnosis ALS ketika tanda-tanda lain ada. Ini membantu memastikan bahwa degenerasi neuron motorik bukan disebabkan oleh proses inflamasi aktif.

Bagaimana Pengujian Elektrofisiologis Digunakan untuk Mengonfirmasi Diagnosis ALS?

Bagaimana Elektromiografi (EMG) Mendeteksi Kerusakan Saraf pada ALS?

Elektromiografi, atau EMG, adalah tes utama yang digunakan untuk mengetahui apakah otot Anda berfungsi dengan benar dan apakah saraf yang mengontrolnya sehat. Ini seperti alat diagnostik yang mendengarkan aktivitas listrik yang terjadi antara saraf dan otot Anda.

Ketika dokter mencurigai adanya ALS, sebuah EMG dapat menunjukkan apakah ada kerusakan pada neuron motorik. Tes ini melibatkan penyisipan jarum elektroda yang sangat halus ke dalam otot. Jarum ini menangkap sinyal listrik yang dihasilkan oleh otot Anda, baik saat istirahat maupun saat Anda diminta untuk mengontraksikannya.

Pola aktivitas listrik dapat memberi tahu banyak hal kepada dokter. Sebagai contoh, mereka dapat melihat apakah otot saat ini sedang rusak (denervasi aktif) atau apakah otot tersebut telah rusak selama beberapa waktu dan sedang mencoba untuk pulih (reinervasi).

Pada ALS, EMG sering kali menunjukkan tanda-tanda kerusakan neuron motorik di beberapa bagian tubuh, yang merupakan petunjuk signifikan. Ini membantu membedakan ALS dari kondisi lain yang mungkin menyebabkan kelemahan otot tetapi memengaruhi saraf atau otot secara berbeda.

Bagaimana Hasil Studi Konduksi Saraf (NCS) Diinterpretasikan pada Dugaan ALS?

Studi konduksi saraf (NCS) biasanya dilakukan bersamaan dengan EMG. Bagian tes ini melihat seberapa baik dan seberapa cepat sinyal listrik merambat di sepanjang saraf Anda.

Elektroda kecil ditempatkan pada kulit, dan impuls listrik ringan dikirim ke saraf. Elektroda lain merekam sinyal saat merambat menyusuri saraf. Ini membantu mengukur kecepatan dan kekuatan sinyal saraf.

Pada ALS, hasil NCS sering kali normal atau hanya menunjukkan perubahan kecil. Ini karena ALS terutama memengaruhi neuron motorik itu sendiri, terutama badan selnya di sumsum tulang belakang dan batang otak, serta aksonnya.

Meskipun saraf mungkin menunjukkan beberapa tanda kerusakan jika akson terkena dampak secara signifikan, NCS umumnya lebih sensitif terhadap masalah pada lapisan luar saraf (selubung mielin) atau kerusakan saraf yang luas, yang lebih khas dari kondisi neurologis lainnya.

Oleh karena itu, temuan NCS yang normal dalam konteks temuan EMG yang abnormal sebenarnya dapat mendukung diagnosis ALS dengan menyingkirkan gangguan saraf lainnya.

Bagaimana Tes EMG dan NCS Mendukung Kecurigaan Klinis ALS?

EMG dan NCS biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis ALS secara mandiri. Sebaliknya, tes ini memainkan peran penting dalam mengonfirmasi diagnosis ketika gejala pasien dan pemeriksaan fisik sudah mengarah pada ALS. Tes ini membantu dokter dengan:

• Mengidentifikasi jenis masalah saraf atau otot secara spesifik: Saraf, otot, atau hubungan di antara keduanya yang bermasalah dapat ditunjukkan oleh tes ini.

• Menentukan tingkat dan pola kerusakan: Hasil tes dapat menunjukkan apakah neuron motorik terkena dampak dengan cara yang konsisten dengan ALS, yang memperlihatkan kerusakan baik di bagian atas maupun bawah sistem saraf.

• Menyingkirkan kondisi lain: Dengan menunjukkan konduksi saraf yang normal atau pola aktivitas otot tertentu, tes ini dapat membantu mengecualikan penyakit lain yang mungkin meniru gejala ALS, seperti neuropati perifer atau miopati tertentu.

Pada akhirnya, pengujian elektrodiagnostik memberikan bukti objektif yang melengkapi gambaran klinis, membantu tim medis membangun argumen kuat untuk diagnosis ALS atau mengarahkan mereka untuk menyelidiki kemungkinan lain jika hasilnya tidak selaras dengan ALS.

Bagaimana Kriteria Diagnostik Formal Diterapkan pada Diagnosis ALS?

Apa Saja Kriteria El Escorial untuk Diagnosis ALS?

Untuk waktu yang lama, kriteria El Escorial telah menjadi standar untuk mendefinisikan ALS pasti, probable (kemungkinan besar), dan possible (mungkin). Kriteria ini memerlukan bukti adanya degenerasi neuron motorik atas (UMN) dan neuron motorik bawah (LMN).

Kehadiran tanda-tanda UMN, seperti spasticity dan hyperreflexia, di samping tanda-tanda LMN, seperti kelemahan otot, atrofi, dan fasikulasi, adalah landasan utama diagnosis.

Tanpa tanda-tanda yang mengarah pada kerusakan di kedua sistem, diagnosis ALS menjadi kurang mungkin terjadi, dan kondisi lain harus dipertimbangkan dengan lebih kuat.

Bagaimana Kriteria Awaji Memperjelas Peran EMG dalam Diagnosis ALS?

Meskipun El Escorial merupakan sebuah langkah maju yang signifikan, kriteria ini memiliki keterbatasan, terutama pada tahap awal penyakit. Kriteria Awaji dikembangkan untuk mengatasi beberapa keterbatasan tersebut.

Perubahan utama adalah reklasifikasi temuan EMG tertentu. Sebelumnya, hasil EMG yang hanya menunjukkan kelainan LMN tidak cukup untuk memenuhi kriteria ALS pasti atau probable, bahkan dengan tanda-tanda klinis yang jelas dari keterlibatan UMN.

Kriteria Awaji memungkinkan diagnosis ALS pasti berdasarkan bukti EMG kerusakan LMN di setidaknya tiga wilayah tubuh, dikombinasikan dengan bukti klinis kerusakan UMN di setidaknya dua wilayah, atau sebaliknya. Penyempurnaan ini mengakui kekuatan pengujian elektrofisiologis dalam mengidentifikasi penyakit neuron motorik lebih awal.

Mengapa Mendokumentasikan Progresi Penyakit dari Waktu ke Waktu Sangat Penting untuk ALS?

ALS adalah penyakit yang progresif, artinya penyakit ini memburuk seiring waktu. Progresi ini adalah bagian penting dari teka-teki diagnostik.

Bahkan jika seorang pasien awalnya datang dengan gejala yang cocok dengan ALS, tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda jelas keterlibatan UMN dan LMN, atau jika temuannya terbatas pada satu wilayah tubuh saja, diagnosis ALS 'possible' atau 'diduga' mungkin dibuat.

Namun, diagnosis tersebut sering kali diperkuat dengan mengamati penyebaran gejala dan tanda ke area tubuh yang baru serta memburuknya defisit yang ada selama evaluasi klinis berikutnya. Oleh karena itu, janji temu tindak lanjut yang teratur bukan hanya untuk memantau penyakit tetapi juga merupakan bagian integral untuk mengonfirmasi diagnosis itu sendiri.

Bagaimana Tes Genetik Membantu Mendiagnosis ALS Familial?

Meskipun sebagian besar kasus ALS, sekitar 90-95%, muncul tanpa riwayat keluarga yang jelas dan disebut sporadis, persentase yang lebih kecil, sekitar 5-10%, diturunkan. Bentuk yang diturunkan ini dikenal sebagai ALS familial (fALS).

Mengidentifikasi fALS adalah tempat tes genetik memainkan peran penting dalam proses diagnostik. Ini bukan hanya tentang memastikan diagnosis; ini juga dapat membantu memahami potensi risiko bagi anggota keluarga lainnya.

Tes genetik mencari perubahan spesifik, atau mutasi, pada gen yang diketahui terkait dengan ALS. Ketika mutasi ditemukan pada gen yang terkait dengan fALS, hal itu dapat membantu memperkuat diagnosis, terutama pada kasus di mana tanda-tanda klinis mungkin kurang jelas atau tumpang tindih dengan kondisi neurologis lainnya.

Ini sangat penting karena ALS adalah penyakit progresif, dan diagnosis yang dini dan akurat dapat membantu dalam merencanakan perawatan serta mengakses layanan dukungan. Berikut adalah kontribusi dari tes genetik:

• Konfirmasi Pewarisan: Menemukan mutasi gen terkait ALS yang diketahui pada individu dengan gejala sangat menunjukkan diagnosis ALS familial. Ini dapat membedakannya dari ALS sporadis atau kondisi lain yang mungkin meniru gejala ALS.

• Penilaian Risiko Keluarga: Jika mutasi genetik teridentifikasi, hal itu dapat memberi tahu anggota keluarga lain tentang potensi risiko mereka untuk terkena ALS. Ini memungkinkan pengambilan keputusan yang matang terkait konseling genetik dan potensi pengujian di masa mendatang.

• Penelitian dan Pengembangan Pengobatan: Memahami penyebab genetik spesifik dalam kasus fALS dapat berkontribusi pada upaya penelitian yang lebih luas. Mengidentifikasi jalur yang dipengaruhi oleh mutasi gen ini dapat mengarah pada pengembangan terapi bertarget di masa depan.

Beberapa gen yang umumnya terlibat dalam ALS familial meliputi SOD1, C9orf72, FUS, dan TARDBP. Gen dan mutasi spesifik terkadang dapat berkorelasi dengan usia serangan dan tingkat progresi penyakit, meskipun hal ini tidak selalu terjadi.

Penting untuk diingat bahwa hasil tes genetik negatif tidak menyingkirkan kemungkinan ALS, terutama pada kasus sporadis, dan tes positif tidak menjamin munculnya gejala jika mutasi tersebut berada pada gen dengan penetrasi yang berkurang.

Keputusan untuk melakukan tes genetik harus selalu dibuat dengan berkonsultasi dengan konselor genetik dan tim medis pasien.

Kapan Biopsi Otot atau Saraf Direkomendasikan Selama Evaluasi ALS?

Meskipun bukan alat diagnostik utama untuk ALS itu sendiri, biopsi otot atau saraf terkadang bisa menjadi bagian dari proses diagnosis. Prosedur ini biasanya dipertimbangkan ketika tes lain tidak memberikan jawaban yang jelas atau untuk menyingkirkan kondisi lain yang mungkin meniru ALS.

Sebagai contoh, neuropati atau miopati tertentu dapat datang dengan gejala yang tumpang tindih dengan gejala yang terlihat pada ALS. Biopsi memungkinkan ahli patologi untuk memeriksa jaringan aktual di bawah mikroskop, mencari perubahan spesifik yang menunjukkan proses penyakit tertentu.

Keputusan untuk melakukan biopsi biasanya dibuat setelah tinjauan menyeluruh terhadap temuan klinis, tes elektrofisiologis seperti EMG dan NCS, serta studi pencitraan. Jika investigasi ini menunjukkan kondisi selain ALS, atau jika ada keraguan, biopsi mungkin direkomendasikan.

Ini adalah prosedur yang lebih invasif, sehingga dicadangkan untuk situasi di mana prosedur ini dapat mengubah jalur diagnostik secara signifikan atau memandu keputusan pengobatan. Temuan dari biopsi, bila dikombinasikan dengan semua informasi klinis lainnya, membantu membangun gambaran lengkap tentang apa yang mungkin menyebabkan gejala pada pasien.

Bagaimana Pandangan Masa Depan untuk Diagnosis dan Pengobatan ALS?

Mencari tahu apakah seseorang mengidap ALS adalah proses yang rumit, dan para ilmuwan masih bekerja keras untuk memahaminya dengan lebih baik. Meskipun belum ada obatnya, dunia medis terus membuat kemajuan untuk meningkatkan kesehatan otak para pasien ini.

Penelitian baru membantu dokter mendeteksi ALS lebih cepat dan mengembangkan cara untuk mengelola dampaknya. Pengobatan berfokus pada membuat hidup lebih mudah bagi mereka yang mengalami kondisi ini, membantu mengatasi gejala dan mempertahankan kemandirian sebanyak mungkin. Upaya berkelanjutan dalam penelitian dan uji klinis menawarkan harapan bagi kemajuan masa depan dalam perawatan dan pengobatan ALS.

Referensi

1. Verma, A. (2021). Clinical manifestation and management of amyotrophic lateral sclerosis. Dalam T. Araki (Ed.), Amyotrophic lateral sclerosis. Exon Publications. https://doi.org/10.36255/exonpublications.amyotrophiclateralsclerosis.management.2021

2. Costa, J., Swash, M., & De Carvalho, M. (2012). Awaji criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review. Archives of neurology, 69(11), 1410-1416. doi:10.1001/archneurol.2012.254

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Bagaimana dokter mengetahui jika seseorang mengidap ALS?

Mencari tahu apakah seseorang mengidap ALS melibatkan beberapa langkah. Dokter akan memeriksa tanda-tanda kelemahan otot dan meninjau tes apa pun yang pernah dilakukan sebelumnya. Mereka sering menggunakan tes yang disebut EMG, yang memeriksa seberapa baik saraf dan otot berkomunikasi satu sama lain. Mereka juga melakukan tes untuk melihat seberapa baik fungsi paru-paru Anda serta mengambil sampel darah dan urine. Terkadang, tes pencitraan seperti MRI digunakan untuk menyingkirkan masalah lain.

Mengapa penting untuk memeriksa penyakit lain yang terlihat seperti ALS?

Dokter perlu memastikan bahwa mereka tidak salah mengira kondisi lain sebagai ALS. Ada penyakit lain, terkadang disebut 'sindrom peniru,' yang dapat menimbulkan gejala serupa. Dengan melakukan tes seperti MRI, tes darah, dan memeriksa cairan tulang belakang, dokter dapat menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan lain tersebut dan menjadi lebih yakin bahwa diagnosisnya memang ALS.

Apa itu tes EMG dan apa yang ditunjukkannya?

Elektromiografi, atau EMG, adalah tes yang membantu dokter melihat apakah ada masalah dengan sinyal antara saraf dan otot Anda. Tes ini melibatkan penempatan jarum kecil ke dalam otot Anda untuk merekam aktivitas listriknya. Tes ini dapat menunjukkan apakah saraf rusak atau otot lemah, yang merupakan bagian kunci dari mendiagnosis ALS.

Apa yang ditunjukkan oleh studi konduksi saraf (NCS) kepada dokter tentang ALS?

Studi konduksi saraf, yang sering dilakukan bersama dengan EMG, mengukur seberapa cepat sinyal listrik merambat melalui saraf Anda. Pada ALS, studi ini dapat membantu dokter memahami tingkat kerusakan saraf. Studi tersebut membantu memastikan bahwa saraf yang terhubung ke otot terpengaruh, sehingga mendukung diagnosis.

Apakah ada aturan khusus yang digunakan dokter untuk mendiagnosis ALS?

Ya, dokter mengikuti pedoman khusus untuk membuat diagnosis ALS. Kriteria El Escorial dan kriteria Awaji yang lebih baru seperti daftar periksa yang membantu dokter mengonfirmasi diagnosis. Mereka mencari bukti kerusakan pada neuron motorik atas dan bawah serta mempertimbangkan hasil dari tes seperti EMG untuk memastikannya.

Mengapa melihat perkembangan penyakit yang memburuk seiring waktu penting untuk diagnosis?

ALS adalah penyakit yang progresif, artinya penyakit ini memburuk seiring waktu. Dokter perlu melihat perkembangan ini untuk membantu mengonfirmasi diagnosis. Mereka akan sering memantau pasien selama beberapa waktu untuk melihat bagaimana gejala berubah dan memburuk, yang merupakan bagian krusial dari proses diagnostik.

Apakah setiap orang dengan ALS memiliki riwayat keluarga dengan penyakit tersebut?

Tidak, tidak semua orang dengan ALS memiliki riwayat keluarga. Sebagian besar kasus, sekitar 90-95%, dianggap 'sporadis', artinya terjadi secara kebetulan dan tidak diturunkan. Namun, sekitar 5-10% kasus adalah 'familial', yang berarti disebabkan oleh perubahan gen yang diturunkan dalam keluarga.

Apakah tes genetik dapat membantu mendiagnosis ALS?

Tes genetik sangat membantu, terutama untuk kasus yang diturunkan dalam keluarga, yang dikenal sebagai ALS familial. Jika dokter mencurigai adanya penyebab genetik, tes dapat mengidentifikasi perubahan gen tertentu. Ini membantu mengonfirmasi diagnosis bagi keluarga tersebut dan juga dapat membantu anggota keluarga lainnya memahami risiko mereka sendiri.

Kapan dokter akan mempertimbangkan untuk mengambil sampel otot atau saraf (biopsi)?

Mengambil sampel jaringan otot atau saraf, yang disebut biopsi, biasanya bukan langkah pertama dalam mendiagnosis ALS. Dokter biasanya mengandalkan tes lain dan tanda klinis. Namun, biopsi mungkin dipertimbangkan pada kasus yang rumit atau ketika tes lain tidak memberikan jawaban yang jelas, untuk membantu menyingkirkan kondisi otot atau saraf lainnya.