پتانسیلهای برانگیخته دیداری که معمولاً به اختصار VEPs نامیده میشوند، سیگنالهای الکتریکی هستند که در پاسخ به یک محرک دیداری، از پوست سر روی قشر بینایی ثبت میشوند. در تضاد با تصویربرداری ساختاری، که شکل فیزیکی مغز را نشان میدهد، یک VEP منعکس میکند که مسیر دیداری با چه سرعت و با چه قدرتی اطلاعات را از شبکیه به قشر بینایی اولیه منتقل میکند.
از آنجایی که این اندازهگیری غیرتهاجمی است و تنها به الکترودهای قرار گرفته روی پوست متکی است، به روشی کاربردی برای ردیابی سرعت هدایت و پردازش قشری تبدیل شده است.
پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP) چیست؟
یک پتانسیل برانگیخته بینایی، یک پاسخ الکتریکی است که توسط سیستم بینایی پس از دیدن یک محرک مشخص توسط فرد ایجاد میشود. این پاسخ از طریق الکترودهای قرار داده شده روی پوست سر، معمولاً در ناحیه پسسری نزدیک به قشر بینایی ثبت میشود.
برخلاف سنجش استاندارد بینایی، این آزمایش چگونگی انتقال اطلاعات بینایی را از طریق مسیر چشم به سمت مغز ارزیابی میکند. این روش غیرتهاجمی است و نیازی به تزریق یا محرک الکتریکی به چشم ندارد.
یک آزمایش VEP چگونه کار میکند؟
در طول آزمایش، فرد به یک هدف بینایی نگاه میکند در حالی که حسگرها تغییرات کوچک در فعالیت الکتریکی را شناسایی میکنند. یک کامپیوتر پاسخهای حاصل از محرکهای مکرر را میانگینگیری میکند زیرا هر سیگنال فردی بسیار کوچک است و میتواند توسط فعالیت پسزمینه مغز پنهان شود. شکل موج حاصل برای ویژگیهایی مانند تأخیر (زمان لازم برای ظاهر شدن پاسخ) و دامنه (که نشاندهنده اندازه پاسخ ثبتشده است) مورد ارزیابی قرار میگیرد.
ثبت بهدستآمده بیشتر شبیه به یک پاسخ برانگیخته است تا عکسی از مغز. این روش اطلاعات عملکردی درباره مسیر بینایی، از جمله نواحی که ممکن است ارزیابی آنها از طریق معاینه مستقیم دشوار باشد، ارائه میدهد. ثبت VEP با روشهای گستردهتر EEG مرتبط است زیرا هر دو از الکترودهای پوست سر برای اندازهگیری فعالیت الکتریکی استفاده میکنند، اگرچه هدف و شرایط محرک متفاوت است.
انواع آزمایشهای پتانسیل برانگیخته بیناییانواع آزمایشهای VEP
پروتکلهای مختلف VEP از محرکهای بینایی متفاوتی استفاده میکنند. انتخاب به سوال پژوهش، توانایی فرد برای تمرکز روی یک هدف و کیفیت ورودی بینایی موجود در طول معاینه بستگی دارد.
رویکردهای رایج شامل آزمایشهای مبتنی بر الگو (که در آن یک تصویر ساختاریافته روی صفحه تغییر میکند) و آزمایشهای فلاش (که در آن فلاشهای کوتاه نور سیستم بینایی را تحریک میکنند) میباشد.
نوع VEP | محرک معمول | کاربرد بالقوه |
|---|---|---|
VEP معکوسسازی الگو | یک صفحه شطرنجی مربعهای تیره و روشن خود را معکوس میکند | ارزیابی پاسخها زمانی که تمرکز و جزئیات بینایی قابل اعتماد هستند |
VEP شروع الگو یا پایان الگو | یک الگو ظاهر یا ناپدید میشود | بررسی پاسخها به تغییرات در یک میدان بینایی ساختاریافته |
VEP فلاش | فلاشهای کوتاه نور | آزمایش زمانی که فرد نمیتواند به طور قابل اعتمادی روی یک هدف الگودار تمرکز یا نگاه کند |
این دستهبندیها در هر شرایطی قابل جایگزینی با یکدیگر نیستند. ثبتهای مبتنی بر الگو میتوانند سنجش ساختاریافتهتری را در صورت اجازه دادن تیزبینی بینایی و توجه ارائه دهند، در حالی که آزمایش فلاش ممکن است زمانی مفید باشد که آن شرایط محدود باشد. بنابراین، پروتکل و استانداردهای مرجع هنگام مقایسه یک نتیجه با نتیجه دیگر توسط پزشک اهمیت دارند.
تکنیکهای ثبت EEG برای یک سیگنال پاکیزه
الکترودگذاری و چیدمانهای سختافزاری نوآورانه
ثبت یک VEP با قرار دادن الکترود آغاز میشود. چیدمانهای استاندارد تعداد محدودی الکترود را روی نواحی خلفی پوست سر، جایی که سیگنال قشر بینایی در قویترین حالت خود قرار دارد، قرار میدهند. با این حال، بسیاری از کاربردهای پژوهشی از آرایههای با تراکم بالا برای ثبت جزئیات توپوگرافی در سراسر سر استفاده میکنند.
به عنوان مثال، یک کلاه EEG غیرمغناطیسی 64 کاناله طراحی، ساخته و به طور ویژه برای ثبت VEPها آزمایش شد که داخل یک میدان مغناطیسی قوی MRI کار میکند. در آنجا، نویسندگان گزارش دادند که تعداد بیشتر کانالها نقشهبرداری از پاسخ را با جزئیات فضایی کافی برای جداسازی فعالیت واقعی قشر بینایی از نویز امکانپذیر ساخته است.
پیکربندیهای منعطف و پوشیدنی EEG
در همین حال، در برخی شرایط، حتی خود محل ثبت نیز انعطافپذیرتر شده است. یک روش پوشیدنی به نام ear-EEG الکترودها را به جای قرار دادن روی پوست سر، در داخل مجرای گوش قرار میدهد. وقتی پژوهشگران Kidmose و همکاران روش ear-EEG را با روش سنتی قرار دادن EEG روی پوست سر برای هر دو پاسخ برانگیخته شنیداری و بینایی مقایسه کردند، ثبتهای بینایی مبتنی بر گوش به نسبت سیگنال به نویز همتراز با EEG سنتی ثبتشده از الکترودهای قرار گرفته روی ناحیه گیجگاهی دست یافتند.
مقایسه ear-EEG در میان جمعیتی از آزمودنیها انجام شد، نه در یک فرد واحد، و شامل هر دو رویکرد بینایی حالت پایدار و گذرا بود. پاسخهای حالت پایدار از نظر نسبت سیگنال به نویز و اهمیت آماری ارزیابی شدند، در حالی که پاسخهای گذرا از طریق شکلموجهای پتانسیل وابسته به رویداد میانگینگیریشده بررسی شدند.
رسیدن به کیفیت EEG سنتی در نزدیکی ناحیه گیجگاهی قابل توجه است زیرا مجرای گوش از نظر فیزیکی از قشر پسسری، جایی که پاسخهای بینایی در بزرگترین حالت خود قرار دارند، فاصله دارد. این نتیجه نشان میدهد که ear-EEG میتواند گزینهای عملی و کمحجم برای ثبت VEPها خارج از محیط سنتی کلاههای آزمایشگاهی ارائه دهد.
مدیریت آرتیفکتها و حساسیت به حالت مغز
حذف آرتیفکت نویزهای خارجی را مدیریت میکند، اما حالت پسزمینه خود مغز نیز بر VEP تأثیر میگذارد. در یک ثبت سنتی، محرکهای بینایی به طور مداوم یا در فواصل زمانی ثابت، بدون توجه به فعالیت مغز در لحظات قبل از هر فلاش، ارائه میشوند.
یک الگوریتم میانگینگیری رویکرد متفاوتی را در پیش گرفت و مقادیر جذر میانگین مربعات فعالیتهای باند تتا و آلفا در EEG را در نقطه ورتکس در یک پنجره یکثانیهای قبل از هر محرک محاسبه کرد. اینها الگوهای فعالیت ریتمیک کندتر مغز هستند که در باندهای فرکانسی استاندارد EEG قابل مشاهدهاند. وقتی فعالیت پیش از محرک بالا بود، محرک متوقف میشد؛ وقتی پایین بود، محرک ارائه میشد.
دوازده داوطلب سالم در این مطالعه شرکت کردند. در مقایسه با تحریک مداوم سنتی، این تحریک وابسته به حالت مغز، دامنه N1-P2 را در ورتکس حدود 35 درصد، یا 25 تا 30 درصد پس از اصلاح فاصله بین محرکها افزایش داد. علاوه بر این، مکانهای ثبت پیشانی، گیجگاهی و آهیانهای نیز افزایشهای مشابهی را نشان دادند.
این مطالعه همچنین اشاره کرد که محتوای فرکانسی EEG پیش از محرک بر شکل VEP حاصل تأثیر میگذارد، به این معنی که نه تنها میزان کلی فعالیت پسزمینه، بلکه الگوی ریتمیک غالب آن نیز برای شکل موج نهایی اهمیت دارد.
روشهای ثبت VEP گذرا در مقابل حالت پایدار
نحوه ارائه یک محرک بینایی نیز به VEP شکل میدهد. دو رویکرد کلی بر این حوزه حاکم است: گذرا و حالت پایدار.
یک رویکرد گذرا محرکی کوتاه و مجزا را ارائه میدهد و سپس به مغز اجازه میدهد تا قبل از ظاهر شدن محرک بعدی به حالت استراحت بازگردد. مطالعه وابسته به حالت مغز که پیشتر ذکر شد، از محرکهای نوری استفاده کرد که هر کدام یک ثانیه طول میکشیدند. این فلاشها به عنوان یک ریتم مداوم ارائه نمیشوند و این فاصله بین تلاشها مانع از همپوشانی یک پاسخ با پاسخ بعدی میشود.
پس از اینکه تلاشهای زیادی با زمان شروع محرک همگامسازی و میانگینگیری شدند، یک شکل موج مشخص پدیدار میشود. آن شکل موج حاوی قلههای قابل شناسایی مانند مؤلفههای N1 و P2 است. VEPهای گذرا به ویژه زمانی مفید هستند که هدف، اندازهگیری زمانبندی دقیق و شکل پاسخهای قشری مجزا به یک رویداد بینایی واحد باشد.
از سوی دیگر، پتانسیلهای برانگیخته بینایی حالت پایدار، یا SSVEPها، به جای فلاشهای ایزوله از تحریک دورهای استفاده میکنند. یک الگوی چشمکزن یا مدولهشده، پاسخی مداوم در مغز تولید میکند که از ریتم تحریک پیروی مینماید.
یک بررسی در سال 2015 از روشهای حالت پایدار این رویکرد را از ثبتهای تککاناله اولیه پاسخها به نور مدولهشده ساده تا نمایشگرهای دیجیتال پیشرفته امروزی، محرکهای بینایی پیچیده و آرایههای ثبت با تراکم بالا دنبال میکند. از آنجا که پاسخ مداوم است، ثبتهای حالت پایدار را میتوان متفاوت از شکلموجهای گذرا تحلیل کرد. آنها در علوم پایه بینایی برای مطالعه حس و ادراک به کار گرفته شدهاند و همچنان به ارتقای محیطهای کاربردی که در آن پردازش بینایی پایدار در طول زمان مد نظر است، کمک میکنند.
انتخاب بین روشهای گذرا و حالت پایدار به این بستگی دارد که آیا یک پژوهشگر میخواهد یک رویداد مغزی مجزای منفرد را ثبت کند یا یک پاسخ ریتمیک پایدار را.
جنبه | VEP گذرا | VEP حالت پایدار |
|---|---|---|
محرک | فلاشهای کوتاه مجزا | الگوهای چشمکزن دورهای |
پاسخ | قلههای شکلموج مجزا | پاسخ ریتمیک مداوم |
بهترین برای | زمانبندی رویداد منفرد | مطالعات پردازش پایدار |
چگونه شکلموجهای VEP را تفسیر کنیم: تأخیر، دامنه و نقشههای فضایی
یک VEP گذرای استاندارد شامل چندین قله نامگذاری شده است:
مؤلفه N1 یک انحراف منفیسو است که حدود 100 میلیثانیه پس از یک محرک بینایی ظاهر میشود.
مؤلفه P2 یک انحراف مثبتسو است که به فاصله کوتاهی پس از آن میآید.
با هم، کمپلکس N1-P2 از خط وسط روی ورتکس اندازهگیری میشود و به یک نشانگر استاندارد پردازش قشری تبدیل شده است، زیرا اندازه آن به هر دو شرایط محرک و حالت داخلی مغز پاسخ میدهد.
علاوه بر این، دو ویژگی این شکل موج انواع متفاوتی از اطلاعات بالینی را به همراه دارند:
تأخیر (Latency) زمان شروع محرک تا یک قله مشخص است. این ویژگی نشان میدهد که اطلاعات بینایی با چه سرعتی از شبکیه از طریق عصب بینایی و مسیر بینایی به قشر مغز سفر میکنند.
دامنه (Amplitude) اندازه یا قدرت پاسخ الکتریکی است. این ویژگی نشان میدهد که چه تعداد نورون با هم در حال شلیک هستند و این شلیک چقدر همگام است.
تفکیک بین این دو پتانسیل ارزش تشخیصی بالایی دارد. در یک مطالعه روی صرع میوکلونوس پیشرونده بالتیک، بیماران تاخیرهای VEP به وضوح طولانیتر اما دامنههای طبیعی را نشان دادند. نویسندگان پیشنهاد کردند که این الگو به جای از دست رفتن نورونها، به اختلال در انتقال سیناپسی اشاره دارد.
اگر نورونها از بین رفته یا آسیب دیده بودند، انتظار میرفت دامنه نیز کاهش یابد. حفظ دامنه طبیعی در حالی که زمان تأخیر طولانیتر میشود، نشان داد که نورونها وجود دارند، اما پیامرسانی شیمیایی آنها در سراسر سیناپسها کند شده است.
نویسندگان گزارش دادند که این کندی ممکن است نشاندهنده اختلال عملکرد دوپامینرژیک باشد، اما یافته اصلی این است که تأخیر و دامنه را میتوان به عنوان نشانگرهای عملکردی از هم جدا کرد.
در نهایت، جایی که پاسخ روی پوست سر ظاهر میشود، لایه سومی از تفسیر را اضافه میکند. از آنجا که قشر بینایی به سمت پشت مغز قرار دارد، قلههای VEP روی الکترودهای خلفی در بزرگترین حالت خود قرار دارند.
آرایههای با تراکم بالا این الگوی فضایی را بسیار واضحتر میکنند. به عنوان مثال، در مطالعه همزمان EEG-fMRI، پژوهشگران نمودارهای همپتانسیل را در لحظه اوج VEP در حدود 100 میلیثانیه ایجاد کردند. یک نمودار همپتانسیل یک نقشه توپوگرافیک است که نقاطی از پوست سر را که دارای ولتاژ الکتریکی یکسانی هستند به هم متصل میکند و خطوط کانتوری شبیه به نقشه هواشناسی تشکیل میدهد.
آن نقشههای کانتور ولتاژ به خوبی با نواحی مغزی که در fMRI در قشرهای بینایی اولیه و ثانویه فعال شدند، مطابقت داشتند. این تطابق نشان میدهد که VEP ثبتشده از پوست سر، یک پاسخ کلی مغز را ثبت نمیکند. بلکه به طور وفادارانهای الگوی فضایی فعالیت در نواحی قشر بینایی را منعکس مینماید.
آینده آزمایش پتانسیل برانگیخته بینایی
توسعه آینده احتمالاً بر بهبود استانداردسازی، کیفیت سیگنال و توانایی آزمایش افرادی با تواناییهای بینایی و ارتباطی متفاوت متمرکز خواهد بود. پروتکلهای سازگارتر و پایگاههای داده مرجع به دقت طراحیشده ممکن است مقایسه نتایج را در مراکز مختلف آسانتر کنند. پیشرفتها در سختافزار ثبت نیز میتواند از راهاندازی سریعتر و اندازهگیریهای قابل اعتمادتر خارج از محیطهای آزمایشگاهی سنتی پشتیبانی کند.
پژوهشها ممکن است بیشتر بررسی کنند که چگونه معیارهای VEP با تصویربرداری ساختاری، ارزیابیهای شبکیه و سایر اشکال علوم اعصاب مرتبط هستند. ترکیب اندازهگیریهای مکمل میتواند روشن کند که آیا تغییر سیگنال منعکسکننده چشم، عصب بینایی یا بخش خلفیتر مسیر بینایی است. چنین ادغامی ممکن است پایش بیماری را بهبود بخشد، اگرچه هنوز به تایید در مطالعات بالینی با طراحی مناسب نیاز دارد.
تحلیل محاسباتی ممکن است به تشخیص شکلموج، کنترل کیفیت و مقایسه طولی کمک کند. این ابزارها باید به عنوان کمکی برای تفسیر در نظر گرفته شوند و نه مراجع تشخیصی مستقل. ارزش آینده آزمایش VEP نه تنها به حساسیت فنی، بلکه به روشهای شفاف، استانداردهای مرجع از نظر بالینی معنادار و توجه دقیق به محدودیتهای اندازهگیری بستگی دارد.
چرا اندازهگیری زمانبندی مسیر بینایی برای علوم مغز اهمیت دارد
پتانسیلهای برانگیخته بینایی دریچهای منحصربهفرد و مستقیم به این موضوع ارائه میدهند که مغز چقدر سریع و قوی نور را به ادراک ترجمه میکند. پژوهشهای ارائهشده در اینجا نشان میدهد که این اندازهگیری الکتریکی واحد میتواند آشکار کند که آیا عایقبندی عصب، ارتباط شیمیایی بین نورونها یا زمانبندی پردازش قشری از مسیر خود خارج شده است یا خیر. از آنجا که این آزمایش غیرتهاجمی است و نیازی به پرتو ندارد، به روشی کاربردی برای اندازهگیری تغییرات سیستم بینایی در طول زمان تبدیل میشود.
انعطافپذیری رو به رشد چیدمانهای ثبت، از کلاههای با تراکم بالا گرفته تا الکترودهای مبتنی بر گوش، این ارزیابی را در محیطهای مختلف در دسترستر میسازد. آنچه ثابت باقی میماند، ارزش اساسی آن است: یک آزمایش ساده و ایمن که سلامت عملکردی یک مسیر حسی اصلی را ثبت میکند.
منابع
Bonmassar, G., Anami, K., Ives, J., & Belliveau, J. W. (1999). Visual evoked potential (VEP) measured by simultaneous 64-channel EEG and 3T fMRI. Neuroreport, 10(9), 1893-1897.
Kidmose, P., Looney, D., Ungstrup, M., Rank, M. L., & Mandic, D. P. (2013). A study of evoked potentials from ear-EEG. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, 60(10), 2824-2830. https://doi.org/10.1109/TBME.2013.2264956
Rahn, E., & Basar, E. (1993). Enhancement of visual evoked potentials by stimulation during low prestimulus EEG stages. International Journal of Neuroscience, 72(1-2), 123-136. https://doi.org/10.3109/00207459308991629
Norcia, A. M., Appelbaum, L. G., Ales, J. M., Cottereau, B. R., & Rossion, B. (2015). The steady-state visual evoked potential in vision research: A review. Journal of vision, 15(6), 4-4. https://doi.org/10.1167/15.6.4
Mervaala, E., Keränen, T., Pääkkönen, A., Partanen, J. V., & Riekkinen, P. (1986). Visual evoked potentials, brainstem auditory evoked potentials, and quantitative EEG in Baltic progressive myoclonus epilepsy. Epilepsia, 27(5), 542-547. https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1986.tb03581.x
پرسشهای متداول
پتانسیلهای برانگیخته بینایی (VEPs) دقیقاً چه هستند و چه چیزی را اندازهگیری میکنند؟
پتانسیلهای VEP سیگنالهای الکتریکی هستند که در پاسخ به یک محرک بینایی از روی پوست سر بر روی قشر بینایی ثبت میشوند. آنها اندازهگیری میکنند که مسیر بینایی با چه سرعت و قدرتی اطلاعات را از شبکیه به قشر بینایی اولیه منتقل میکند و منعکسکننده سرعت هدایت و پردازش قشری هستند.
پتانسیلهای VEP چگونه ثبت میشوند و گزینههای مختلف قرارگیری الکترود کدامند؟
پتانسیلهای VEP با استفاده از همان الکترودهای سطحی مورد استفاده در EEG ثبت میشوند، که معمولاً روی نواحی خلفی پوست سر قرار میگیرند؛ جایی که سیگنالهای قشر بینایی در قویترین حالت خود هستند. پیشرفتهای اخیر شامل آرایههای با تراکم بالا برای نقشهبرداری دقیق فضایی و روش پوشیدنی ear-EEG است که الکترودها را در داخل مجرای گوش قرار میدهد و میتواند به کیفیت سیگنالی قابل مقایسه با ثبتهای سنتی پوست سر دست یابد.
تفاوت بین روشهای VEP گذرا و حالت پایدار چیست؟
پتانسیلهای VEP گذرا از محرکهای کوتاه و مجزا استفاده میکنند که با دورههای استراحت از هم جدا شدهاند و به مغز اجازه میدهند در بین تلاشها به خط پایه بازگردد، و برای اندازهگیری زمانبندی دقیق و شکل پاسخهای قشری فردی مفید هستند. پتانسیلهای VEP حالت پایدار از محرکهای مداوم، چشمکزن یا مدولهشده استفاده میکنند که یک پاسخ ریتمیک مغزی متناسب با فرکانس تحریک ایجاد مینمایند که برای مطالعه پردازش بینایی پایدار مفید است.
شکلموجهای VEP چگونه از نظر تأخیر، دامنه و توزیع فضایی تفسیر میشوند؟
تأخیر، زمان شروع محرک تا یک قله است و نشان میدهد که اطلاعات بینایی با چه سرعتی در امتداد مسیر حرکت میکنند، در حالی که دامنه نشاندهنده تعداد نورونهایی است که با هم شلیک میکنند و این شلیک چقدر همگام است. توزیع فضایی لایه سومی را اضافه میکند، زیرا قلههای VEP روی الکترودهای خلفی بزرگترین هستند و آرایههای با تراکم بالا میتوانند نقشههای همپتانسیل ایجاد کنند که الگوی ولتاژ پوست سر را ترسیم میکند که به طور نزدیکی با نواحی فعال قشر بینایی در fMRI مطابقت دارد.
کمپلکس N1-P2 چیست و چرا مهم است؟
کمپلکس N1-P2 شامل یک انحراف منفیسو است که حدود 100 میلیثانیه پس از یک محرک بینایی ظاهر میشود و به دنبال آن یک انحراف مثبتسو رخ میدهد که هر دو در خط وسط در نقطه ورتکس اندازهگیری میشوند. این کمپلکس یک نشانگر استاندارد پردازش قشری است زیرا اندازه آن به هر دو شرایط محرک و حالت داخلی مغز حساس است و آن را به یک معیار خروجی عملی برای آزمایش اینکه آیا یک پروتکل ثبت با موفقیت پاسخ بینایی را ایزوله کرده است یا خیر، تبدیل میکند.
چرا VEPها به عنوان یک ابزار اصلی برای ارزیابی مسیر بینایی در نظر گرفته میشوند؟
پتانسیلهای VEP نمایشی مستقیم و غیرتهاجمی از نحوه پردازش یک رویداد بینایی زمانبندیشده توسط شبکیه، عصب بینایی و قشر بینایی با دقت میلیثانیهای و بدون قرار گرفتن در معرض پرتو یا تزریق ارائه میدهند. آنها به طور گستردهای به اختلال عملکرد مسیر بینایی—از بیماریهای دمیلینهکننده گرفته تا اختلالات انتقال سیناپسی—حساس هستند و روشی عملی برای ردیابی سلامت عملکردی در طول زمان، به ویژه در شرایطی مانند اماس (مالتیپل اسکلروزیس)، نوریت اپتیک و صرع میوکلونوس پیشرونده ارائه میدهند.
Emotiv یک شرکت پیشرو در فناوری عصبی است که با ابزارهای در دسترس EEG و دادههای مغزی به پیشبرد پژوهشهای علوم اعصاب کمک میکند.
سلب مسئولیت پزشکی: اطلاعات ارائه شده در این وبسایت صرفاً برای اهداف آموزشی و اطلاعرسانی است و به عنوان توصیه پزشکی یا بهداشتی در نظر گرفته نشده است. این محتوا ممکن است حاوی خطا باشد و نباید برای تصمیمگیریهای حیاتی در زمینه سلامت، پزشکی یا سبک زندگی به آن استناد کرد. همیشه برای هرگونه سؤال در رابطه با یک شرایط پزشکی یا درمان، از پزشک خود یا سایر ارائهدهندگان واجد شرایط مراقبتهای بهداشتی راهنمایی بخواهید.
کریستین بورگوس
