De wetenschap achter een ALS-diagnose

Hoe stellen artsen motorische neuronschade vast voor een ALS-diagnose?

De diagnose van Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) begint met een grondig onderzoek om bewijs te vinden van schade aan de motorische neuronen. Dit zijn de zenuwcellen die de bewuste spierbeweging aansturen door signalen vanuit de hersenen en het ruggenmerg naar de spieren te sturen.

Bij ALS sterven deze neuronen af, wat leidt tot progressieve spierzwakte. Het diagnostische proces richt zich op het identificeren van tekenen van schade aan zowel het centrale (bovenste) als het perifere (onderste) motorische neuronsysteem.

Wat zijn de klinische tekenen van centrale motorische neuronschade (UMN) bij ALS?

Centrale motorische neuronen ontspringen in de hersenen en lopen via het ruggenmerg omlaag. Schade aan deze neuronen kan zich op verschillende manieren uiten.

Een veelvoorkomend teken is spasticiteit, een stijfheid of spanning in de spieren die bewegen bemoeilijkt. Een andere indicator is hyperreflexie, waarbij de reflexen overactief zijn.

Patiënten kunnen ook een positieve Babinski-reflex vertonen, waarbij de grote teen omhoog buigt wanneer de voetzool wordt gestreeld, wat abnormaal is bij volwassenen. Spierzwakte kan ook aanwezig zijn, maar dit gaat vaak gepaard met een verhoogde spierspanning.

Hoe wordt perifere motorische neuronschade (LMN) vastgesteld bij ALS?

Perifere motorische neuronen beginnen in het ruggenmerg en lopen door naar de spieren. Wanneer deze neuronen zijn aangetast, zijn de symptomen anders.

Spierzwakte is een belangrijk symptoom, dat vaak gepaard gaat met atrofie: het slinken van het spierweefsel door gebrek aan gebruik. Fasciculaties, dit zijn kleine, onvrijwillige spiertrekkingen die zichtbaar zijn onder de huid, zijn een ander kenmerkend teken van perifere motorische neuronschade.

De spierspanning kan verminderd zijn, wat in ernstige gevallen leidt tot slappe verlamming, en de reflexen in de getroffen spieren kunnen verminderd of afwezig zijn.

Waarom is bewijs van zowel centrale als perifere motorische neuronschade vereist voor een ALS-diagnose?

Amyotrofische Laterale Sclerose wordt gekenmerkt door de degeneratie van zowel de centrale als de perifere motorische neuronen. Daarom is voor een definitieve diagnose klinisch bewijs van schade in beide systemen vereist.

Als er alleen tekenen van centrale of alleen van perifere motorische neuronschade aanwezig zijn, moeten andere aandoeningen worden overwogen. De aanwezigheid van symptomen en tekenen die wijzen op disfunctie in beide banen ondersteunt het vermoeden van ALS sterk.

Deze tweevoudige betrokkenheid is een belangrijk diagnostisch kenmerk dat helpt om ALS te onderscheiden van andere neurologische aandoeningen die mogelijk slechts één deel van het motorische systeem aantasten.

Hoe sluiten artsen ALS-imitators uit?

De diagnose van ALS is niet altijd eenvoudig, omdat de symptomen kunnen overlappen met die van andere neurologische aandoeningen. Deze andere aandoeningen, ook wel 'imitators' of 'mimic-syndromen' genoemd, moeten worden uitgesloten om tot een nauwkeurige ALS-diagnose te komen. Dit proces omvat een reeks tests die zijn ontworpen om andere mogelijkheden uit te sluiten.

Hoe wordt MRI gebruikt om structurele afwijkingen op te sporen die lijken op ALS?

Magnetic Resonance Imaging (MRI) is een krachtig hulpmiddel binnen de neurowetenschappen tijdens het diagnostische proces. Het maakt gebruik van magneetvelden en radiogolven om gedetailleerde beelden van de hersenen en het ruggenmerg te maken.

Bij een vermoeden van ALS wordt een MRI voornamelijk gebruikt om te zoeken naar structurele afwijkingen die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken. Aandoeningen zoals ruggenmergcompressie door een hernia, tumoren of multiple sclerosis (MS) kunnen zich presenteren met zwakte en neurologische uitval die in eerste instantie op ALS lijken.

Door deze structuren in beeld te brengen, kan MRI helpen deze alternatieve diagnoses te identificeren of uit te sluiten. Als een MRI bijvoorbeeld duidelijk aantoont dat een tumor op het ruggenmerg drukt, wordt dat het primaire aandachtspunt voor onderzoek en behandeling, in plaats van ALS.

Wat tonen bloedonderzoeken aan over metabole en auto-immuunziekten die op ALS lijken?

Bloedonderzoek is een routineonderdeel van het diagnostische traject voor veel aandoeningen, waaronder aandoeningen die op ALS kunnen lijken. Deze tests kunnen informatie geven over de algemene gezondheid van een persoon en helpen bij het identificeren of uitsluiten van diverse problemen. Bijvoorbeeld:

• Stofwisselingsziekten (metabole aandoeningen): Een verstoorde elektrolytenbalans (zoals natrium, kalium of calcium) of problemen met de schildklierwerking kunnen soms spierzwakte of vermoeidheid veroorzaken. Bloedonderzoek kan deze problemen snel aan het licht brengen.

• Auto-immuunziekten: Aandoeningen waarbij het immuunsysteem van het lichaam per abuis de eigen weefsels aanvalt, zoals lupus of bepaalde vormen van vasculitis, kunnen het zenuwstelsel aantasten en neurologische symptomen veroorzaken. Specifieke antistoffentesten in het bloed kunnen helpen bij het opsporen van deze aandoeningen.

• Infecties: Bepaalde infecties kunnen ook de zenuwfunctie beïnvloeden. Bloedonderzoek kan screenen op infectiemarkers.

Door deze resultaten te analyseren, kunnen klinisch specialisten een alternatieve oorzaak voor de symptomen van de patiënt vaststellen, of bevestigen dat deze veelvoorkomende metabole en auto-immuunpaden niet de bron van het probleem zijn, waardoor de focus weer komt te liggen op neurologische aandoeningen zoals ALS.

Waarom wordt hersenvocht geanalyseerd om ontstekingsziekten uit te sluiten?

Wanneer andere tests geen duidelijk antwoord geven, kan er een lumbaalpunctie (ruggenmergprik) worden uitgevoerd. Deze procedure houdt in dat er een kleine hoeveelheid hersenvocht (cerebrospinale vloeistof of liquor) uit de onderrug wordt afgenomen.

Hersenvocht is de vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omringt. Analyse van deze vloeistof kan helpen bij het diagnosticeren of uitsluiten van diverse neurologische aandoeningen, met name ontstekings- en infectieziekten.

• Ontstekingsziekten: Bij aandoeningen zoals het Guillain-Barré-syndroom of bepaalde vormen van myelitis (ontsteking van het ruggenmerg) kan het hersenvocht een verhoogd aantal witte bloedcellen of specifieke eiwitpatronen vertonen. Deze bevindingen wijzen weg van ALS en in de richting van een ontstekingsgerelateerde oorzaak die mogelijk met andere therapieën te behandelen is.

• Infecties: Het hersenvocht kan worden getest op de aanwezigheid van bacteriën, virussen of andere ziekteverwekkers die het zenuwstelsel kunnen aantasten.

Hoewel ALS zelf doorgaans niet wordt gekenmerkt door significante veranderingen in het hersenvocht, is de afwezigheid van inflammatoire biomarkers in de vloeistof een belangrijk bewijsstuk dat de diagnose ALS ondersteunt wanneer er andere tekenen zijn. Het helpt te bevestigen dat de degeneratie van de motorische neuronen niet het gevolg is van een actief ontstekingsproces.

Hoe wordt elektrofysiologisch onderzoek gebruikt om een ALS-diagnose te bevestigen?

Hoe spoort een elektromyografie (EMG) zenuwschade op bij ALS?

Een elektromyografie, of EMG, is een belangrijk onderzoek dat wordt gebruikt om te achterhalen of uw spieren goed werken en of de zenuwen die ze aansturen gezond zijn. Het is als het ware een diagnostisch hulpmiddel dat meeluistert met de elektrische activiteit tussen uw zenuwen en spieren.

Wanneer een arts ALS vermoedt, kan een EMG aantonen of er sprake is van schade aan de motorische neuronen. Het onderzoek houdt in dat er een zeer dunne naaldelektrode in een spier wordt ingebracht. Deze naald registreert de elektrische signalen die uw spieren produceren, zowel in rust als wanneer u gevraagd wordt ze aan te spannen.

De patronen van de elektrische activiteit kunnen artsen veel vertellen. Ze kunnen bijvoorbeeld zien of een spier momenteel wordt beschadigd (actieve denervatie) of dat deze al langer beschadigd is en probeert te herstellen (reinnervatie).

Bij ALS laat een EMG vaak tekenen zien van schade aan motorische neuronen in meerdere delen van het lichaam, wat een belangrijke aanwijzing is. Het helpt om ALS te onderscheiden van andere aandoeningen die spierzwakte kunnen veroorzaken, maar de zenuwen of spieren op een andere manier aantasten.

Hoe worden de resultaten van een zenuwgeleidingsonderzoek (NCS) geïnterpreteerd bij een vermoeden van ALS?

Een zenuwgeleidingsonderzoek (NCS) wordt meestal samen met een EMG uitgevoerd. Dit deel van het onderzoek kijkt naar hoe goed en hoe snel elektrische signalen zich door uw zenuwen verplaatsen.

Er worden kleine elektroden op de huid geplaatst en er wordt een milde elektrische impuls aan een zenuw afgegeven. Een andere elektrode registreert het signaal terwijl het door de zenuw reist. Dit helpt om de snelheid en de sterkte van de zenuwsignalen te meten.

Bij ALS zijn de NCS-resultaten vaak normaal of vertonen ze slechts minimale veranderingen. Dit komt omdat ALS primair de motorische neuronen zelf aantast, met name hun cellichamen in het ruggenmerg en de hersenstam, en hun axonen.

Hoewel de zenuwen wel wat tekenen van schade kunnen vertonen als het axon ernstig is aangetast, is NCS over het algemeen gevoeliger voor problemen met het buitenste omhulsel van de zenuw (myelineschede) of wijdverspreide zenuwschade, wat typischer is voor andere neurologische aandoeningen.

Daarom kunnen normale NCS-bevindingen in de context van afwijkende EMG-bevindingen een ALS-diagnose juist ondersteunen door andere zenuwaandoeningen uit te sluiten.

Hoe ondersteunen EMG- en NCS-onderzoeken een klinisch vermoeden van ALS?

EMG en NCS worden doorgaans niet op zichzelf gebruikt om de diagnose ALS te stellen. In plaats daarvan spelen ze een cruciale rol bij het bevestigen van een diagnose wanneer de symptomen en het lichamelijk onderzoek van een patiënt al in de richting van ALS wijzen. Deze onderzoeken helpen artsen door:

• Het specifieke type zenuw- of spierprobleem te identificeren: ze kunnen aantonen of het probleem bij de zenuwen, de spieren of de verbinding daartussen ligt.

• De omvang en het patroon van de schade te bepalen: de resultaten kunnen erop wijzen of motorische neuronen zijn aangetast op een manier die past bij ALS, waarbij schade in zowel de hogere als lagere delen van het zenuwstelsel zichtbaar is.

• Andere aandoeningen uit te sluiten: door een normale zenuwgeleiding of specifieke patronen van spieractiviteit aan te tonen, kunnen deze tests helpen om andere ziekten die op ALS-symptomen lijken uit te sluiten, zoals perifere neuropathie of bepaalde myopathieën.

Uiteindelijk levert elektrofysiologisch onderzoek objectief bewijs dat het klinische beeld aanvult, waardoor het medische team een sterke basis krijgt voor een ALS-diagnose of in de richting wordt gestuurd om andere mogelijkheden te onderzoeken als de resultaten niet overeenkomen met ALS.

Hoe worden formele diagnostische criteria toegepast bij een ALS-diagnose?

Wat zijn de El Escorial-criteria voor een ALS-diagnose?

Lange tijd zijn de El Escorial-criteria de standaard geweest voor het definiëren van zekere, waarschijnlijke en mogelijke ALS. Deze criteria vereisen bewijs van degeneratie van zowel de centrale (UMN) als perifere (LMN) motorische neuronen.

De aanwezigheid van centrale motorische verschijnselen, zoals spasticiteit en hyperreflexie, naast perifere motorische verschijnselen, zoals spierzwakte, atrofie en fasciculaties, vormt de hoeksteen van de diagnose.

Zonder tekenen die wijzen op schade in beide systemen wordt de diagnose ALS minder waarschijnlijk, en moeten andere aandoeningen nadrukkelijker worden overwogen.

Hoe hebben de Awaji-criteria de rol van EMG bij de diagnose van ALS verfijnd?

Hoewel El Escorial een belangrijke stap voorwaarts was, waren er ook beperkingen, met name in de vroege stadia van de ziekte. De Awaji-criteria zijn ontwikkeld om aan enkele daarvan tegemoet te komen.

Een belangrijke verandering was de herclassificatie van bepaalde EMG-bevindingen. Voorheen waren EMG-resultaten die alleen perifere (LMN) afwijkingen lieten zien niet voldoende om te voldoen aan de criteria voor zekere of waarschijnlijke ALS, zelfs niet bij duidelijke klinische tekenen van centrale (UMN) betrokkenheid.

De Awaji-criteria maken een diagnose van zekere ALS mogelijk op basis van EMG-bewijs van perifere motorische schade in ten minste drie delen van het lichaam, gecombineerd met klinisch bewijs van centrale motorische schade in ten minste twee delen, of vice versa. Deze verfijning erkent de kracht van elektrofysiologisch onderzoek om de motorische neuronziekte in een eerder stadium op te sporen.

Waarom is het documenteren van de ziekteprogressie in de loop van de tijd essentieel bij ALS?

ALS is een progressieve ziekte, wat betekent dat de symptomen in de loop van de tijd verergeren. Deze progressie is een essentieel onderdeel van de diagnostische puzzel.

Zelfs als een patiënt zich in eerste instantie presenteert met symptomen die bij ALS zouden kunnen passen, maar geen duidelijke tekenen van zowel centrale als perifere betrokkenheid vertoont, of als de bevindingen beperkt blijven tot één lichaamsdeel, kan de diagnose 'mogelijke' of 'vermoedelijke' ALS worden gesteld.

De diagnose wordt echter vaak definitief door het observeren van de uitbreiding van de symptomen en klinische verschijnselen naar nieuwe delen van het lichaam en de verergering van bestaande uitval tijdens opeenvolgende klinische evaluaties. Regelmatige controleafspraken zijn daarom niet alleen bedoeld om het verloop van de ziekte te volgen, maar vormen een integraal onderdeel van het bevestigen van de diagnose zelf.

Hoe helpt genetisch onderzoek bij de diagnose van familiaire ALS?

Hoewel de meeste gevallen van ALS (ongeveer 90-95%) optreden zonder een duidelijke familiegeschiedenis en sporadische ALS worden genoemd, is een kleiner percentage (ongeveer 5-10%) erfelijk. Deze erfelijke vorm staat bekend als familiaire ALS (fALS).

Bij het identificeren van fALS speelt genetisch onderzoek een belangrijke rol in het diagnostische proces. Dit is niet alleen bedoeld om een diagnose te bevestigen; het kan ook helpen om het potentiële risico voor andere familieleden in kaart te brengen.

Genetisch onderzoek zoekt naar specifieke veranderingen, of mutaties, in genen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met ALS. Wanneer een mutatie wordt gevonden in een gen dat gelinkt is aan fALS, kan dit helpen de diagnose te bevestigen, met name in gevallen waarin de klinische symptomen minder duidelijk zijn of overlappen met andere neurologische aandoeningen.

Dit is vooral belangrijk omdat ALS een progressieve ziekte is en een vroege, nauwkeurige diagnose kan helpen bij het plannen van de zorg en het verkrijgen van toegang tot ondersteunende diensten. Dit is hoe genetisch onderzoek bijdraagt:

• Bevestiging van erfelijkheid: Het vinden van een bekende ALS-geassocieerde genmutatie bij een persoon met symptomen wijst sterk op de diagnose familiaire ALS. Dit kan het onderscheiden van sporadische ALS of andere aandoeningen die op de symptomen van ALS lijken.

• Risicobeoordeling voor de familie: Als er een genetische mutatie wordt geïdentificeerd, kan dit andere familieleden informeren over hun potentiële risico op het ontwikkelen van ALS. Dit maakt geïnformeerde beslissingen over erfelijkheidsadvisering en eventueel toekomstig onderzoek mogelijk.

• Onderzoek en ontwikkeling van behandelingen: Inzicht in de specifieke genetische oorzaak bij fALS-gevallen kan bijdragen aan breder wetenschappelijk onderzoek. Het identificeren van de biologische processen die door deze genmutaties worden beïnvloed, kan in de toekomst leiden tot de ontwikkeling van gerichte therapieën.

Enkele van de genen die vaak een rol spelen bij familiaire ALS zijn SOD1, C9orf72, FUS en TARDBP. Het specifieke gen en de mutatie kunnen soms correleren met de aanvangsleeftijd en de snelheid van de ziekteprogressie, hoewel dit niet altijd het geval is.

Het is belangrijk om te onthouden dat een negatieve genetische test ALS niet uitsluit, vooral in sporadische gevallen, en een positieve test garandeert niet het ontstaan van symptomen als de mutatie zich bevindt in een gen met verminderde penetrantie.

De beslissing om genetisch onderzoek te laten doen, moet altijd worden genomen in overleg met een klinisch geneticus en het behandelend medisch team.

Wanneer wordt een spier- of zenuwbiopt aanbevolen tijdens een ALS-onderzoek?

Hoewel spier- of zenuwbiopten geen primair diagnostisch hulpmiddel zijn voor ALS zelf, kunnen ze soms wel deel uitmaken van het diagnostische proces. Deze procedures worden doorgaans overwogen wanneer andere onderzoeken geen duidelijk antwoord hebben opgeleverd, of om andere aandoeningen die op ALS kunnen lijken uit te sluiten.

Bepaalde neuropathieën of myopathieën kunnen zich bijvoorbeeld presenteren met symptomen die overlappen met de symptomen van ALS. Een biopt stelt een patholoog in staat om het werkelijke weefsel onder een microscoop te onderzoeken, op zoek naar specifieke veranderingen die wijzen op een bepaald ziekteproces.

De beslissing om een biopt uit te voeren wordt meestal genomen na een grondige evaluatie van klinische bevindingen, elektrofysiologische onderzoeken zoals EMG en NCS, en beeldvormend onderzoek. Als deze onderzoeken wijzen op een andere aandoening dan ALS, of als er onduidelijkheid bestaat, kan een biopt worden aanbevolen.

Het is een meer invasieve procedure, dus deze is gereserveerd voor situaties waarin het de diagnostische route aanzienlijk kan veranderen of behandelbeslissingen kan sturen. De bevindingen van een biopt dragen, in combinatie met alle andere klinische informatie, bij aan het vormen van een compleet beeld van wat de symptomen van een patiënt kan veroorzaken.

Wat zijn de toekomstverwachtingen voor de diagnose en behandeling van ALS?

Vaststellen of iemand ALS heeft is een complex proces, en wetenschappers zijn nog steeds hard aan het werk om de ziekte beter te begrijpen. Hoewel er nog geen genezing mogelijk is, boekt de medische wereld vooruitgang om de gezondheid van de hersenen van deze patiënten te verbeteren.

Nieuw onderzoek helpt artsen om ALS eerder op te sporen en manieren te ontwikkelen om de effecten ervan te beheersen. Behandelingen zijn gericht op het veraangenamen van het leven van mensen met de aandoening, het verlichten van symptomen en het behouden van zoveel mogelijk zelfstandigheid. Het voortdurende werk in onderzoek en klinische studies biedt hoop op toekomstige vooruitgang in de zorg en behandeling van ALS.

Referenties

1. Verma, A. (2021). Clinical manifestation and management of amyotrophic lateral sclerosis. In T. Araki (Red.), Amyotrophic lateral sclerosis. Exon Publications. https://doi.org/10.36255/exonpublications.amyotrophiclateralsclerosis.management.2021

2. Costa, J., Swash, M., & De Carvalho, M. (2012). Awaji criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review. Archives of neurology, 69(11), 1410-1416. doi:10.1001/archneurol.2012.254

Veelgestelde vragen

Hoe stellen artsen vast of iemand ALS heeft?

Het vaststellen of iemand ALS heeft, omvat een aantal stappen. Artsen controleren op tekenen van spierzwakte en beoordelen eventuele eerdere onderzoeken. Ze maken vaak gebruik van een onderzoek genaamd EMG, waarmee wordt gecontroleerd hoe goed zenuwen en spieren met elkaar communiceren. Ze doen ook tests om te zien hoe goed uw longen functioneren en nemen bloed- en urinemonsters af. Soms wordt beeldvormend onderzoek zoals een MRI gebruikt om andere problemen uit te sluiten.

Waarom is het belangrijk om te controleren op andere ziekten die op ALS lijken?

Artsen moeten er zeker van zijn dat ze een andere aandoening niet aanzien voor ALS. Er zijn andere ziekten, soms 'imitators' genoemd, die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken. Door onderzoeken uit te voeren zoals MRI's, bloedonderzoek en het controleren van lumbaalvocht, kunnen artsen deze andere mogelijkheden uitsluiten en er zekerder van zijn dat de diagnose inderdaad ALS is.

Wat is een EMG-onderzoek en wat laat het zien?

Een elektromyografie, of EMG, is een onderzoek dat artsen helpt te zien of er een probleem is met de signalen tussen uw zenuwen en spieren. Hierbij worden kleine naaldjes in uw spieren ingebracht om hun elektrische activiteit te registreren. Dit onderzoek kan aantonen of zenuwen beschadigd zijn of spieren zwak zijn, wat een belangrijk onderdeel is van het diagnosticeren van ALS.

Wat vertelt een zenuwgeleidingsonderzoek (NCS) artsen over ALS?

Een zenuwgeleidingsonderzoek, vaak uitgevoerd in combinatie met een EMG, meet hoe snel elektrische signalen zich door uw zenuwen verplaatsen. Bij ALS kunnen deze onderzoeken artsen helpen de omvang van de zenuwschade te begrijpen. Ze helpen bevestigen dat de zenuwen die verbonden zijn met de spieren zijn aangetast, wat de diagnose ondersteunt.

Zijn er speciale richtlijnen die artsen gebruiken om ALS te diagnosticeren?

Ja, artsen volgen specifieke richtlijnen om een ALS-diagnose te stellen. De El Escorial-criteria en de bekendere Awaji-criteria zijn een soort checklists die artsen helpen de diagnose te bevestigen. Ze zoeken naar bewijs van schade aan zowel centrale als perifere motorische neuronen en betrekken de resultaten van onderzoeken zoals een EMG hierbij om zekerheid te krijgen.

Waarom is het waarnemen van de verergering van de ziekte in de loop van de tijd belangrijk voor de diagnose?

ALS is een progressieve ziekte, wat betekent dat het in de loop van de tijd verergert. Artsen moeten deze progressie zien om de diagnose te helpen bevestigen. Ze zullen patiënten vaak over een bepaalde periode volgen om te zien hoe de symptomen veranderen en verergeren, wat een cruciaal onderdeel is van het diagnostische proces.

Heeft iedereen met ALS een familiegeschiedenis met de ziekte?

Nee, niet iedereen met ALS heeft een familiegeschiedenis met de ziekte. De meeste gevallen (ongeveer 90-95%) worden als 'sporadisch' beschouwd, wat betekent dat ze toevallig optreden en niet erfelijk zijn. Ongeveer 5-10% van de gevallen is echter 'familiair', wat betekent dat ze worden veroorzaakt door genveranderingen die binnen families worden doorgegeven.

Kan genetisch onderzoek helpen bij de diagnose van ALS?

Genetisch onderzoek is zeer nuttig, vooral bij gevallen die in de familie voorkomen, bekend als familiaire ALS. Als een arts een genetische oorzaak vermoedt, kan onderzoek specifieke genwijzigingen identificeren. Dit helpt de diagnose voor die families te bevestigen en kan ook andere familieleden helpen hun eigen risico te begrijpen.

Wanneer zou een arts overwegen om een spier- of zenuwbiopt te nemen?

Het nemen van een biopt van spier- of zenuwweefsel is doorgaans niet de eerste stap bij het stellen van de diagnose ALS. Artsen vertrouwen meestal op andere onderzoeken en klinische verschijnselen. Een biopt kan echter worden overwogen in complexe gevallen of wanneer andere onderzoeken geen duidelijk antwoord hebben opgeleverd, om zo andere spier- of zenuwaandoeningen te helpen uitsluiten.