Amyotrofische laterale sclerose, vaak ALS genoemd of de ziekte van Lou Gehrig, is een complexe neurologische aandoening die de zenuwcellen aantast die vrijwillige spierbewegingen aansturen. Het is een progressieve ziekte, wat betekent dat ze in de loop van de tijd erger wordt. Hoewel de exacte oorzaken van ALS nog niet volledig worden begrepen, blijft onderzoek genetische en omgevingsfactoren verkennen.
Dit artikel heeft tot doel een helder overzicht van ALS te geven, met aandacht voor de symptomen, de diagnose en het huidige inzicht in behandelingen en onderzoek.
Wat is de ziekte ALS?
Amyotrofische Laterale Sclerose, vaak ALS of de ziekte van Lou Gehrig genoemd, is een progressieve neurodegeneratieve ziekte die zenuwcellen in de hersenen en het ruggenmerg aantast. Deze zenuwcellen, bekend als motorische neuronen, zijn verantwoordelijk voor het aansturen van vrijwillige spierbewegingen.
Naarmate ALS vordert, breken deze motorische neuronen geleidelijk af, wat leidt tot spierzwakte, verlamming en uiteindelijk ademhalingsfalen. Deze aandoening heeft invloed op het vermogen om te bewegen, praten, slikken en ademen, maar laat het gevoel en het verstand doorgaans ongemoeid.
Hoe vaak komt ALS voor?
Schattingen suggereren dat ALS wereldwijd ongeveer 1 tot 2 op de 100.000 mensen treft.
De incidentie van ALS neemt doorgaans toe met de leeftijd, waarbij de meeste diagnoses worden gesteld bij mensen tussen de 40 and 80 jaar. Mannen hebben ook een iets grotere kans om ALS te ontwikkelen dan vrouwen, hoewel dit verschil op oudere leeftijd kleiner wordt. De ziekte kan iedereen treffen, ongeacht ras of etniciteit.
Inzicht in de prevalentie helpt bij het plannen van zorgvoorzieningen en ondersteuningssystemen. Hoewel de cijfers klein lijken in vergelijking met andere aandoeningen, heeft elk geval een aanzienlijke impact op de getroffenen en hun families.
Vormen van ALS
ALS is geen eenduidige, uniforme aandoening. Het uit zich vaak in verschillende variaties, en het begrijpen van deze verschillende vormen helpt om de volledige reikwijdte van de ziekte te bevatten. Hoewel het kernprobleem de degeneratie van motorische neuronen betreft, kan de specifieke manier waarop het zich manifesteert verschillen.
Wat is Primaire Laterale Sclerose?
Primaire Laterale Sclerose, of PLS, is een zeldzame aandoening die de motorische neuronen in de hersenen aantast. In tegenstelling tot ALS tast PLS voornamelijk de bovenste motorische neuronen aan. Dit betekent dat mensen met PLS doorgaans last hebben van spierstijfheid en spasticiteit, in plaats van de spierzwakte en atrofie die vaker voorkomen bij klassieke ALS.
Het verloop van PLS is over het algemeen trager dan dat van ALS en in sommige gevallen heeft het geen significante invloed op de levensverwachting. Het kan echter nog steeds leiden tot aanzienlijke mobiliteitsproblemen en ongemak.
Wat is Progressieve Spieratrofie?
Progressieve Spieratrofie, of PSMA, wordt beschouwd als een subtype van ALS dat voornamelijk de onderste motorische neuronen aantast. Dit betekent dat de primaire symptomen spierzwakte, spierverlies (atrofie) en fasciculaties (spiertrekkingen) zijn.
Mensen met PSMA kunnen te maken krijgen met een aanzienlijk verlies van spiermassa en -functie, met name in de ledematen. Hoewel PSMA veel kenmerken deelt met ALS, verloopt het vaak trager en heeft het mogelijk een iets andere impact op de algehele overleving in vergelijking met de meer algemene vormen van ALS.
Wat is Pseudobulbaire Paralyse?
Pseudobulbaire Paralyse, of PBP, is een aandoening die de motorische neuronen aantast die de spieren aansturen die betrokken zijn bij slikken, praten en gezichtsuitdrukkingen. Deze worden vaak de bulbaire spieren genoemd.
Wanneer ALS deze gebieden als eerste aantast, wordt het soms bulbaire ALS genoemd en PBP beschrijft de symptomen die daaruit voortvloeien. Dit kan leiden tot problemen met spreken (dysartrie), slikken (dysfagie) en het beheersen van emotionele reacties, zoals oncontroleerbaar huilen of lachen, een aandoening die bekendstaat als het pseudobulbair effect (PBA).
Symptomen van ALS
De symptomen van ALS kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen en hangen vaak af van welke motorische neuronen het eerst worden aangetast.
Wat zijn de symptomen van ALS bij vrouwen?
Hoewel ALS vaker bij mannen voorkomt dan bij vrouwen, zijn de symptomen zelf over het algemeen hetzelfde.
Sommige onderzoeken suggereren dat vrouwen mogelijk een iets trager ziekteverloop ervaren in vergelijking met mannen, maar dit is geen vaste regel. Eerste tekenen kunnen subtiele spierzwakte in de ledematen zijn, problemen met de fijne motoriek of veranderingen in de stemkwaliteit.
Naarmate de ziekte vordert, zullen vrouwen, net als mannen, te maken krijgen met toenemende spierzwakte en -atrofie.
Wat zijn de symptomen van ALS bij mannen?
Bij mannen wordt vaker ALS gediagnosticeerd dan bij vrouwen. Net als bij vrouwen kunnen de eerste symptomen bij mannen zich op verschillende manieren manifesteren.
Veelvoorkomende vroege tekenen zijn spiertrekkingen, krampen en stijfheid, met name in de armen, benen of romp. Sommige mannen merken problemen op bij taken die kracht of coördinatie vereisen, zoals het tillen van voorwerpen of lopen.
Spraak- en slikproblemen kunnen ook optreden als het bulbaire gebied in een vroeg stadium wordt aangetast.
Wat zijn de eerste tekenen van ALS?
Het herkennen van de eerste tekenen van ALS is belangrijk voor het tijdig zoeken van medische hulp. Deze tekenen beginnen vaak subtiel en kunnen gemakkelijk worden verward met andere aandoeningen. Ze kunnen zijn:
Spierzwakte: Dit is vaak het eerste merkbare symptoom. Het kan zich uiten als moeite met het optillen van een arm of been, struikelen of problemen met de gripkracht.
Spiertrekkingen en kramp: Onwillekeurige spierfasciculaties (trekkingen) of spasmen kunnen optreden, vaak in de armen, benen of tong.
Spraak- en slikproblemen: Onduidelijk spreken (dysartrie) of moeite met slikken (dysfagie) kan erop wijzen dat de motorische neuronen die de spieren in de keel en mond aansturen, zijn aangetast.
Vermoeidheid: Onverklaarbare vermoeidheid of een zwaar gevoel in de ledematen kan een vroege indicator zijn.
Veranderingen in de ademhaling: In sommige gevallen, met name als het middenrif vroegtijdig wordt aangetast, kunnen mensen last krijgen van kortademigheid, vooral tijdens het liggen.
Naarmate ALS vordert, worden deze symptomen doorgaans duidelijker en diffuser. Spieren kunnen merkbaar dunner en stijver worden. Hoewel ALS rechtstreeks invloed heeft op de willekeurige spieren, blijven onwillekeurige spieren, zoals die van het hart en de spijsvertering, over het algemeen gespaard.
Ook het gevoel, het gezichtsvermogen en het gehoor blijven doorgaans intact. Bij een deel van de mensen kunnen er naast de degeneratie van motorische neuronen ook cognitieve veranderingen optreden, waaronder problemen met de executieve functies of frontotemporale dementie.
Diagnose van ALS
Het diagnosticeren van Amyotrofische Laterale Sclerose kan een complex proces zijn, waarbij vaak een reeks tests nodig is om andere aandoeningen met soortgelijke symptomen uit te sluiten.
Er is niet één specifieke test die ALS definitief bevestigt. In plaats daarvan vertrouwen artsen doorgaans op een combinatie van een grondige anamnese, een gedetailleerd neurologisch onderzoek en verschillende diagnostische procedures.
Het neurologisch onderzoek is een essentieel onderdeel van het proces. Tijdens dit onderzoek beoordeelt een arts de spierkracht, reflexen, coördinatie en spierspanning. Er wordt gezocht naar tekenen van spierzwakte, spasticiteit en afwijkende reflexen die kenmerkend zijn voor motorneuronziekten.
Verschillende tests kunnen worden gebruikt om de diagnose ALS te ondersteunen en andere mogelijkheden uit te sluiten:
Elektromyografie (EMG) en zenuwgeleidingsonderzoek (NCS): Deze tests beoordelen de gezondheid van de spieren en de zenuwen die deze aansturen. Een EMG meet de elektrische activiteit in de spieren, terwijl een NCS meet hoe snel elektrische signalen zich door de zenuwen verplaatsen. Bij ALS kunnen deze tests tekenen van schade aan de motorische neuronen aantonen.
Bloed- en urineonderzoek: Deze worden gebruikt om andere aandoeningen uit te sluiten die ALS kunnen nabootsen, zoals bepaalde infecties, auto-immuunziekten of metabole problemen.
Magnetic Resonance Imaging (MRI): Een MRI-scan van de hersenen en het ruggenmerg kan helpen bij het identificeren van andere neurologische aandoeningen, zoals tumoren, hernia's of multiple sclerose, die de symptomen zouden kunnen veroorzaken. Het diagnosticeert ALS niet rechtstreeks, maar is belangrijk voor uitsluiting.
Ruggenprik (lumbaalpunctie): Bij deze procedure wordt een kleine hoeveelheid hersenvocht uit de onderrug afgenomen. Het vocht wordt vervolgens geanalyseerd om te controleren op tekenen van infectie of ontsteking die voor ALS aangezien zouden kunnen worden.
Spier- of zenuwbiopt: In zeldzame gevallen kan een klein stukje spier- of zenuwweefsel worden weggenomen en onder een microscoop worden onderzocht. Dit wordt meestal gedaan om andere spier- of zenuwziekten uit te sluiten.
Een definitieve diagnose van ALS wordt doorgaans gesteld wanneer er aanwijzingen zijn voor degeneratie van zowel de bovenste als onderste motorische neuronen in ten minste drie verschillende lichaamsregio's, en wanneer andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten.
Wat veroorzaakt ALS?
De exacte reden waarom sommige mensen ALS ontwikkelen, blijft in de meeste gevallen een raadsel. Neurowetenschappers onderzoeken verschillende theorieën, en het is waarschijnlijk dat een combinatie van factoren een rol speelt.
Is ALS erfelijk?
Hoewel de meeste ALS-gevallen optreden zonder dat de ziekte in de familie voorkomt – dit wordt sporadische ALS genoemd – is ongeveer 10% van de gevallen wel erfelijk, bekend als familiaire ALS. Er wordt vaak gedacht dat alleen familiaire ALS genetisch is, maar dat is niet helemaal juist. Beide vormen kunnen een genetische basis hebben.
Soms kan iemand, zelfs bij sporadische ALS, een genetische verandering hebben die kan worden doorgegeven, ook al heeft niemand anders in de familie de ziekte. Onderzoekers hebben verschillende genen geïdentificeerd die verband houden met ALS. De ontdekking van deze genen is een grote stap voorwaarts, omdat het wetenschappers helpt de ziekte beter te begrijpen en te werken aan behandelingen die zich richten op deze specifieke genetische defecten.
Onderzoekers vermoeden dat sommige mensen genetisch vatbaar zijn voor het ontwikkelen van de ziekte, maar dat deze zich pas manifesteert na blootstelling aan een trigger uit de omgeving. De wisselwerking tussen genetica en omgevingsfactoren wordt gezien als de sleutel tot het begrijpen waarom ALS zich bij bepaalde personen ontwikkelt.
Voor wie zich zorgen maakt over erfelijke factoren, kan een gesprek met een klinisch geneticus duidelijkheid geven over de overervingspatronen en mogelijke risico's voor familieleden.
Welke omgevingsfactoren verhogen het risico op ALS?
Hoewel de exacte oorzaken van ALS nog steeds worden onderzocht, kijken wetenschappers naar verschillende factoren die een rol kunnen spelen. Er wordt gedacht dat een combinatie van genetische aanleg en omgevingsinvloeden kan bijdragen aan het ontstaan van de ziekte.
Sommige onderzoeken suggereren dat blootstelling aan bepaalde omgevingsfactoren in verband kan worden gebracht met ALS, hoewel definitieve verbanden nog steeds worden onderzocht. Deze potentiële factoren zijn onderwerp van voortdurende studie.
Het is belangrijk om te onthouden dat ALS iedereen kan treffen, ongeacht achtergrond of levensstijl. De wetenschappelijke gemeenschap blijft alle mogelijke wegen onderzoeken om beter te begrijpen wat het risico voor iemand kan verhogen.
Behandelingen voor ALS
De behandeling van ALS omvat een veelzijdige aanpak die gericht is op het vertragen van het ziekteverloop, het beheersen van symptomen en het verbeteren van de algehele mentale gezondheid. Hoewel er momenteel geen genezing mogelijk is voor ALS, zijn er verschillende behandelingen ontwikkeld om verschillende aspecten van de ziekte aan te pakken.
Medicijnen voor ALS
Verschillende medicijnen zijn goedgekeurd om ALS en de daarmee samenhangende symptomen te helpen behandelen. Deze behandelingen zijn erop gericht de motorische neuronen te beschermen, symptomen te verlichten en specifieke complicaties aan te pakken.
Riluzol: Dit medicijn werkt door de hoeveelheid glutamaat te verminderen, een chemische signaalstof in de hersenen die in grote hoeveelheden schadelijk kan zijn voor motorische neuronen. Door de afgifte van overtollig glutamaat te blokkeren, kan riluzol helpen de motorische neuronen tegen schade te beschermen.
Edaravone: Er wordt aangenomen dat edaravone werkt door het verminderen van oxidatieve stress, wat zenuwcellen kan beschadigen. Het wordt intraveneus toegediend en is ook beschikbaar in een orale formulering.
Dextromethorfan HBr en kinidinesulfaat: Dit medicijn is goedgekeurd voor de behandeling van het pseudobulbair effect (PBA), een aandoening die kan optreden bij mensen met ALS. PBA veroorzaakt oncontroleerbare emotionele uitbarstingen, zoals lachen of huilen, die niet in verhouding staan tot de situatie.
Tofersen: Dit is een nieuwere behandeling die is goedgekeurd voor personen met ALS die geassocieerd is met een specifieke genetische mutatie (SOD1-ALS). Het is de eerste therapie die is ontworpen om een genetische oorzaak van ALS aan te pakken en wordt maandelijks in het ruggenmergvocht toegediend.
Naast deze goedgekeurde medicijnen blijft lopend onderzoek nieuwe therapeutische strategieën verkennen. Klinische studies onderzoeken verschillende benaderingen, waaronder gentherapie, stamcelbehandelingen en nieuwe kandidaat-medicijnen, met als doel effectievere manieren te vinden om de progressie van ALS te vertragen of te stoppen.
Het is belangrijk dat mensen met ALS nauw samenwerken met hun behandelteam om het meest geschikte behandelplan te bepalen, dat vaak bestaat uit een combinatie van medicijnen, therapieën en ondersteunende zorg.
ALS Association
Organisaties die zich inzetten voor ALS spelen een cruciale rol bij het ondersteunen van mensen die door de ziekte zijn getroffen, het stimuleren van onderzoek en het vergroten van de maatschappelijke bewustwording. Deze groepen bieden vaak een scala aan diensten, variërend van directe hulp aan patiënten tot het financieren van baanbrekend wetenschappelijk onderzoek.
Belangrijke taken van ALS-stichtingen zijn onder meer:
Ondersteuning van patiënt en familie: Het bieden van hulpmiddelen, informatie en lotgenotencontact voor mensen met de diagnose ALS en hun naasten. Dit kan bestaan uit steungroepen, informatiemateriaal en begeleiding bij het wegwijs worden in de gezondheidszorg.
Financiering van onderzoek: Investeren in wetenschappelijk onderzoek om de oorzaken van ALS te begrijpen, effectieve behandelingen te ontwikkelen en uiteindelijk een geneesmiddel te vinden. Dit omvat de ondersteuning van laboratoriumstudies en klinische tests.
Belangenbehartiging: Zich inzetten om het overheidsbeleid te beïnvloeden en de toegang tot zorg en behandelingen voor mensen met ALS te verbeteren.
Bewustwordingscampagnes: Het publiek voorlichten over ALS, de impact ervan en de lopende inspanningen om de ziekte te bestrijden.
Deze verenigingen vormen vaak een centraal punt voor informatie en ondersteuning voor de gehele ALS-gemeenschap. Ze werken samen met onderzoekers, zorgverleners en beleidsmakers om een wezenlijk verschil te maken in de levens van degenen die door deze complexe neurologische aandoening worden getroffen.
Prognose van ALS
De vooruitzichten voor personen bij wie ALS is vastgesteld variëren aanzienlijk, aangezien de ervaring met de ziekte voor iedereen uniek is. Gemiddeld leven de meeste mensen nog zo'n drie jaar na hun diagnose. Dit is echter slechts een gemiddelde, en een aanzienlijk deel van de patiënten leeft langer.
Ongeveer 30% van de mensen met ALS overleeft langer dan vijf jaar, en tussen de 10% en 20% leeft 10 jaar of langer. Een overleving van meer dan twintig jaar is mogelijk, maar zeer zeldzaam.
Bepaalde factoren kunnen in verband worden gebracht met een gunstigere prognose, zoals een diagnose op jongere leeftijd, het mannelijk geslacht en symptomen die in de ledematen beginnen in plaats van in het bulbaire gebied (wat invloed heeft op spraak en slikken).
Wat zijn de toekomstperspectieven voor ALS-onderzoek?
Amyotrofische Laterale Sclerose blijft een complexe en uitdagende ziekte, en hoewel er nog geen genezing mogelijk is, wordt er aanzienlijke vooruitgang geboekt.
Huidige behandelingen richten zich op het beheersen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven, waarbij medicijnen verschillende mogelijkheden voor interventie bieden. Onderzoek blijft de genetische en omgevingsfactoren verkennen die bijdragen aan ALS, wat leidt tot een beter begrip van de mechanismen ervan. De ontwikkeling van gerichte therapieën, zoals tofersen voor SOD1-ALS, is een hoopvolle stap voorwaarts.
Voortdurende investeringen in onderzoek en klinische studies, naast ondersteunende zorg, zijn essentieel om onze capaciteit om ALS te bestrijden te vergroten en uiteindelijk effectieve behandelingen en een geneesmiddel te vinden.
Referenties
Ingre, C., Roos, P. M., Piehl, F., Kamel, F., & Fang, F. (2015). Risk factors for amyotrophic lateral sclerosis. Clinical epidemiology, 7, 181–193. https://doi.org/10.2147/CLEP.S37505
Floeter, M. K., & Mills, R. (2009). Progression in primary lateral sclerosis: a prospective analysis. Amyotrophic lateral sclerosis : official publication of the World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases, 10(5-6), 339–346. https://doi.org/10.3109/17482960903171136
Elsevier. (n.d.). Progressive muscular atrophy. ScienceDirect Topics. Geraadpleegd op 14 mei 2026, van https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/progressive-muscular-atrophy
Garnier, M., Camdessanché, J. P., Cassereau, J., & Codron, P. (2024). From suspicion to diagnosis: exploration strategy for suspected amyotrophic lateral sclerosis. Annals of medicine, 56(1), 2398199. https://doi.org/10.1080/07853890.2024.2398199
Siddique, T., & Ajroud-Driss, S. (2011). Familial amyotrophic lateral sclerosis, a historical perspective. Acta myologica : myopathies and cardiomyopathies : official journal of the Mediterranean Society of Myology, 30(2), 117–120.
Volk, A. E., Weishaupt, J. H., Andersen, P. M., Ludolph, A. C., & Kubisch, C. (2018). Current knowledge and recent insights into the genetic basis of amyotrophic lateral sclerosis. Medizinische Genetik : Mitteilungsblatt des Berufsverbandes Medizinische Genetik e.V, 30(2), 252–258. https://doi.org/10.1007/s11825-018-0185-3
Newell, M. E., Adhikari, S., & Halden, R. U. (2022). Systematic and state-of the science review of the role of environmental factors in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) or Lou Gehrig's Disease. Science of The Total Environment, 817, 152504. https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2021.152504
Muscular Dystrophy Association. (n.d.). Amyotrophic lateral sclerosis (ALS). https://www.mda.org/disease/amyotrophic-lateral-sclerosis
Veelgestelde vragen
Wat is Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) precies?
Amyotrofische Laterale Sclerose, vaak ALS of de ziekte van Lou Gehrig genoemd, is een ziekte die de zenuwcellen in de hersenen and het ruggenmerg aantast. Deze zenuwcellen, motorische neuronen genoemd, sturen de spieren aan. Wanneer ze afbreken, verzwakken de spieren en stoppen ze uiteindelijk met functioneren.
Zijn er verschillende soorten ALS?
Ja, er zijn een aantal verwante aandoeningen. Primaire Laterale Sclerose (PLS) en Progressieve Spieratrofie (PSMA) zijn vergelijkbaar, maar tasten de zenuwcellen anders aan. Pseudobulbaire Paralyse (PBP) tast de spieren aan die worden gebruikt voor spreken en slikken. Soms kan ALS ook het denken en gedrag beïnvloeden, wat leidt tot een aandoening die frontotemporale dementie wordt genoemd.
Wat zijn de eerste symptomen van ALS?
Eerste tekenen hebben vaak te maken met spierzwakte. Dit kan betekenen dat u vaker struikelt, moeite heeft met het optillen van dingen of merkt dat u onduidelijk spreekt. U kunt ook last krijgen van spiertrekkingen of krampen, of merken dat de spieren dunner worden.
Kunnen mannen en vrouwen verschillende ALS-symptomen hebben?
Hoewel veel symptomen hetzelfde zijn, suggereren sommige onderzoeken dat mannen vaker last hebben van ALS die in de ledematen begint (limb-onset), wat betekent dat het in de armen of benen begint. Vrouwen kunnen soms eerder symptomen ervaren die verband houden met spraak of slikken. De progressie en de algehele symptomen kunnen echter voor iedereen sterk variëren.
Hoe stellen artsen vast of iemand ALS heeft?
Het diagnosticeren van ALS is een proces. Artsen controleren uw medische geschiedenis, doen een lichamelijk onderzoek en kunnen tests gebruiken zoals zenuwgeleidingsonderzoek, spiertests (EMG), MRI-scans en bloedonderzoek. Ze sluiten vaak andere ziekten uit die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken voordat ze ALS bevestigen.
Wat veroorzaakt ALS?
Bij de meeste mensen met ALS is de exacte oorzaak onbekend. Wetenschappers vermoeden dat het een combinatie van factoren is, zoals een genetische aanleg en blootstelling aan bepaalde omgevingsfactoren. Slechts bij ongeveer 10% van de ALS-gevallen is er sprake van een familiale vorm.
Zijn er andere factoren die het risico op ALS kunnen verhogen?
Onderzoekers bestuderen dit nog steeds, maar er wordt gekeken naar factoren zoals leeftijd, genetica en mogelijk blootstelling aan bepaalde giftige stoffen of zware lichamelijke activiteit. Voor de meeste mensen is er echter geen duidelijke risicofactor die verklaart waarom ze ALS hebben ontwikkeld.
Wat zijn de vooruitzichten voor iemand met ALS?
Het verloop van ALS is voor iedereen anders. Gemiddeld leven mensen nog zo'n 3 jaar na de diagnose. Sommige mensen leven echter veel langer, zelfs 10 jaar of langer. Verbeteringen in de zorg helpen veel mensen om een beter en langer leven te leiden.
Emotiv is een leider in neurotechnologie die helpt om neurowetenschappelijk onderzoek vooruit te helpen met toegankelijke EEG- en hersendatatools.
Medische disclaimer: De informatie op deze website is uitsluitend bedoeld voor educatieve en informatieve doeleinden en is niet bedoeld als medisch of gezondheidsadvies. Deze inhoud kan fouten bevatten en er mag niet op worden vertrouwd om levensveranderende keuzes te maken op het gebied van gezondheid, medische zaken of levensstijl. Vraag altijd advies aan uw arts of een andere gekwalificeerde zorgverlener met eventuele vragen over een medische aandoening of behandeling.
Christian Burgos
