ALS 진단의 이면에 숨겨진 과학

의사는 ALS 진단을 위해 운동 신경 세포 손상을 어떻게 확인하나요?

근위축성 측삭 경화증(ALS) 진단은 운동 신경 세포의 손상 증거를 찾기 위한 철저한 검사에서 시작됩니다. 운동 신경 세포는 뇌와 척수에서 근육으로 신호를 보내 수의적인 근육 운동을 조절하는 신경 세포입니다.

ALS 환자의 경우 이러한 신경 세포가 파괴되어 점진적인 근육 약화로 이어집니다. 진단 과정은 상부 및 하부 운동 신경계 모두에서 손상 징후를 식별하는 데 중점을 둡니다.

ALS에서 상부 운동 신경 세포(UMN) 손상의 임상적 징후는 무엇인가요?

상부 운동 신경 세포는 뇌에서 시작하여 척수를 따라 내려갑니다. 이 신경 세포의 손상은 여러 가지 방식으로 나타날 수 있습니다.

흔한 징후로는 움직임을 어렵게 만들 수 있는 근육의 경직 또는 뻣뻣함인 경직(spasticity)이 있습니다. 또 다른 지표는 반사 작용이 과장되는 건반사 항진(hyperreflexia)입니다.

환자들은 또한 발바닥을 긁었을 때 엄지발가락이 위로 펴지는 바빈스키 징후 양성을 보일 수 있는데, 이는 성인에게는 비정상적인 현상입니다. 근육 약화도 나타날 수 있지만, 흔히 근긴장도 증가를 동반합니다.

ALS에서 하부 운동 신경 세포(LMN) 손상은 어떻게 식별하나요?

하부 운동 신경 세포는 척수에서 시작하여 근육으로 뻗어 나갑니다. 이 신경 세포가 영향을 받으면 징후가 달라집니다.

근육 약화가 주요 증상이며, 흔히 사용하지 않아 근육 조직이 소실되는 위축(atrophy)이 동반됩니다. 피부 아래로 보이는 미세하고 비자발적인 근육 수축인 섬속성 수축(fasciculations)은 LMN 손상의 또 다른 전형적인 징후입니다.

근긴장도가 감소하여 심한 경우 이완성 마비로 이어질 수 있으며, 영향을 받은 근육의 반사 작용이 감소하거나 소실될 수 있습니다.

ALS 진단을 위해 UMN과 LMN 손상 증거가 모두 필요한 이유는 무엇인가요?

근위축성 측삭 경화증은 상부 및 하부 운동 신경 세포 모두의 퇴행을 특징으로 합니다. 따라서 확진을 위해서는 두 시스템 모두에서 손상이 있다는 임상적 증거가 필요합니다.

UMN 또는 LMN 중 한쪽의 손상 징후만 있는 경우 다른 질환을 고려해야 할 수 있습니다. 두 경로 모두에서 기능 장애를 가리키는 증상과 징후가 존재하면 ALS의 의심을 강력하게 뒷받침합니다.

이러한 이중 침범은 Motor System의 한 부분에만 영향을 미칠 수 있는 다른 신경계 질환과 ALS를 구별하는 데 도움이 되는 핵심적인 진단 특징입니다.

의사는 ALS 유사 증후군을 어떻게 배제하나요?

ALS 증상은 다른 신경계 질환의 증상과 겹칠 수 있기 때문에 ALS 진단이 항상 간단한 것은 아닙니다. 정확한 ALS 진단에 도달하기 위해서는 '유사 증후군'이라고도 불리는 이러한 다른 질환들을 배제해야 합니다. 이 과정에는 다른 가능성을 제외하기 위해 고안된 일련의 검사가 포함됩니다.

MRI는 ALS와 유사한 구조적 병변을 식별하는 데 어떻게 사용되나요?

자기공명영상(MRI)은 진단 과정에서 강력한 신경과학 도구입니다. 자기장과 라디오파를 사용하여 뇌와 척수의 상세한 이미지를 생성합니다.

ALS가 의심되는 경우, MRI는 주로 유사한 증상을 유발할 수 있는 구조적 이상을 찾는 데 사용됩니다. 탈출된 디스크로 인한 척수 압박, 종양 또는 다발성 경화증(MS)과 같은 질환은 처음에 ALS처럼 보일 수 있는 약화 및 신경학적 결손을 나타낼 수 있습니다.

이러한 구조를 시각화함으로써 MRI는 정밀 진단을 내리거나 이러한 대체 진단을 배제하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 예를 들어, MRI에서 척수를 압박하는 종양의 명확한 증거가 보인다면 ALS보다는 해당 종양에 대한 정밀 검사와 치료가 우선순위가 될 것입니다.

혈액 검사는 대사 및 자가면역 ALS 유사 질환에 대해 무엇을 밝혀내나요?

혈액 검사는 ALS와 유사한 질환을 포함하여 많은 질환의 진단을 위한 일상적인 정밀 검사의 일부입니다. 이러한 검사는 개인의 전반적인 건강에 대한 정보를 제공하고 다양한 문제를 식별하거나 배제하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 예를 들어:

• 대사 장애: 전해질(나트륨, 칼륨 또는 칼슘 등)의 불균형이나 갑상선 기능 문제는 때때로 근육 약화나 피로를 유발할 수 있습니다. 혈액 검사로 이러한 문제를 신속하게 식별할 수 있습니다.

• 자가면역 질환: 루푸스나 특정 유형의 혈관염과 같이 신체의 면역계가 실수로 자체 조직을 공격하는 질환은 신경계에 영향을 미치고 신경학적 증상을 유발할 수 있습니다. 혈액 내 특정 항체 검사는 이러한 질환을 감지하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

• 감염: 특정 감염도 신경 기능에 영향을 미칠 수 있습니다. 혈액 검사로 감염 마커를 스크리닝할 수 있습니다.

이러한 결과를 분석함으로써 임상의는 환자의 증상에 대한 다른 원인을 식별하거나 이러한 흔한 대사 및 자가면역 경로가 문제의 원인이 아님을 확인하여 ALS와 같은 신경계 질환에 다시 초점을 맞출 수 있습니다.

염증성 질환을 배제하기 위해 뇌척수액을 분석하는 이유는 무엇인가요?

다른 검사로 명확한 답을 얻지 못할 경우, 요추 천자(척수 천자라고도 함)를 시행할 수 있습니다. 이 시술은 허리 아래쪽에서 뇌척수액(CSF) 샘플을 소량 채취하는 과정이 포함됩니다.

CSF는 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 액체입니다. 이 액체를 분석하면 다양한 신경계 질환, 특히 염증성 및 감염성 질환을 진단하거나 배제하는 데 도움이 될 수 있습니다.

• 염증성 질환: 길랑-바레 증후군이나 특정 유형의 척수염(척수의 염증)과 같은 질환에서는 CSF에서 백혈구 수가 증가하거나 특정 단백질 패턴을 보일 수 있습니다. 이러한 소견은 ALS가 아닌 다른 치료법으로 치료할 수 있는 염증성 원인을 가리킵니다.

• 감염: CSF에서 신경계에 영향을 미칠 수 있는 박테리아, 바이러스 또는 기타 병원체의 존재 여부를 검사할 수 있습니다.

ALS 자체는 일반적으로 CSF의 유의미한 변화를 특징으로 하지 않지만, 액체 내에 염증성 생체표지자가 없다는 것은 다른 징후가 존재할 때 ALS 진단을 뒷받침하는 중요한 증거가 됩니다. 이는 운동 신경 세포 퇴행이 활성 염증 과정 때문이 아님을 확인하는 데 도움이 됩니다.

ALS 진단을 확인하기 위해 전기생리검사는 어떻게 사용되나요?

근전도 검사(EMG)는 ALS에서 어떻게 신경 손상을 감지하나요?

근전도 검사(EMG)는 근육이 제대로 작동하는지, 그리고 근육을 조절하는 신경이 건강한지 알아보는 데 사용되는 핵심 검사입니다. 이는 신경과 근육 사이에서 일어나는 전기적 활동을 도청하는 진단 도구와 같습니다.

의사가 ALS를 의심할 때, EMG는 운동 신경 세포에 손상이 있는지 보여줄 수 있습니다. 이 검사는 매우 미세한 바늘 전극을 근육에 삽입하는 것을 포함합니다. 이 바늘은 환자가 휴식을 취할 때와 근육을 수축하라는 요청을 받았을 때 근육에서 생성되는 전기 신호를 포착합니다.

전기 활동의 패턴은 의사에게 많은 것을 말해줍니다. 예를 들어, 현재 근육이 손상되고 있는지(활동성 탈신경) 아니면 손상된 지 오래되어 회복을 시도하고 있는지(재신경지배) 확인할 수 있습니다.

ALS에서 EMG는 신체의 여러 부위에서 운동 신경 세포 손상의 징후를 보이는 경우가 많으며, 이는 중요한 단서가 됩니다. 이는 근육 약화를 유발할 수 있지만 신경이나 근육에 다르게 영향을 미치는 다른 질환과 ALS를 구별하는 데 도움이 됩니다.

ALS 의심 시 신경전도검사(NCS) 결과는 어떻게 해석되나요?

신경전도검사(NCS)는 일반적으로 EMG와 함께 진행됩니다. 이 검사는 전기 신호가 신경을 따라 얼마나 잘, 그리고 얼마나 빨리 전달되는지 확인합니다.

작은 전극을 피부에 올려놓고 미세한 전기 자극을 신경에 전달합니다. 다른 전극은 신호가 신경을 따라 이동할 때 이를 기록합니다. 이를 통해 신경 신호의 속도와 강도를 측정할 수 있습니다.

ALS에서 NCS 결과는 정상인 경우가 많거나 경미한 변화만 나타납니다. 이는 ALS가 주로 운동 신경 세포 자체, 특히 척수와 뇌간에 있는 세포체 및 이들의 축삭에 영향을 미치기 때문입니다.

축삭이 크게 영향을 받으면 신경에 일부 손상 징후가 나타날 수 있지만, NCS는 일반적으로 신경의 외피(미에린 수초) 문제나 광범위한 신경 손상에 더 민감하며, 이는 다른 신경계 질환에서 더 전형적으로 나타납니다.

따라서 비정상적인 EMG 소견의 맥락에서 일반적인 NCS 소견은 다른 신경 장애를 배제함으로써 실제로 ALS 진단을 뒷받침할 수 있습니다.

EMG 및 NCS 검사는 어떻게 ALS에 대한 임상적 의심을 뒷받침하나요?

EMG와 NCS는 일반적으로 단독으로 ALS를 진단하는 데 사용되지 않습니다. 대신, 환자의 증상과 신체 검사에서 이미 ALS가 강력히 의심될 때 진단을 확정하는 데 필수적인 역할을 합니다. 이러한 검사는 의사에게 다음과 같은 도움을 줍니다:

• 특정 유형의 신경 또는 근육 문제 식별: 문제가 신경에 있는지, 근육에 있는지, 아니면 그 사이의 연결부에 있는지 보여줄 수 있습니다.

• 손상 범위 및 패턴 확인: 결과는 운동 신경 세포가 신경계의 상부 및 하부 모두에서 손상을 보이는 등 ALS와 일치하는 방식으로 영향을 받았는지 여부를 나타낼 수 있습니다.

• 다른 질환 배제: 정상적인 신경 전도 또는 특정 패턴의 근육 활동을 보여줌으로써 말초신경병증이나 특정 근육병증과 같은 ALS 증상과 유사할 수 있는 다른 질환을 배제하는 데 도움을 줍니다.

궁극적으로 전기진단검사는 임상상을 보완하는 객관적인 증거를 제공하여, 의료진이 ALS 진단을 위한 강력한 근거를 구축하거나 결과가 ALS와 일치하지 않는 경우 다른 가능성을 조사하도록 안내합니다.

공식적인 진단 기준은 ALS 진단에 어떻게 적용되나요?

ALS 진단을 위한 엘 에스코리알(El Escorial) 기준이란 무엇인가요?

오랫동안 El Escorial 기준은 확실한(definite), 가능성이 높은(probable), 가능성이 있는(possible) ALS를 정의하는 표준이었습니다. 이 기준은 상부 운동 신경 세포(UMN) 및 하부 운동 신경 세포(LMN) 퇴행의 증거를 모두 요구합니다.

근육 약화, 위축, 섬속성 수축과 같은 LMN 징후와 함께 경직 및 건반사 항진과 같은 UMN 징후가 존재하는 것은 진단의 초석입니다.

두 시스템 모두의 손상을 가리키는 징후가 없으면 ALS 진단 가능성은 낮아지고 다른 질환들이 더 비중 있게 고려되어야 합니다.

아와지(Awaji) 기준은 ALS 진단에서 EMG의 역할을 어떻게 개선했나요?

El Escorial 기준은 중요한 진전이었지만, 특히 질병의 초기 단계에서는 한계가 있었습니다. 이를 해결하기 위해 Awaji 기준이 정의되었습니다.

가장 중요한 변화는 특정 EMG 소견의 재분류였습니다. 이전에는 LMN 이상만을 보이는 EMG 결과는 명확한 UMN 침범의 임상적 징후가 있더라도 확실한 또는 가능성이 높은 ALS 기준을 충족하는 데 충분하지 않았습니다.

Awaji 기준을 적용하면 신체의 최소 3개 영역에서 LMN 손상의 EMG 증거가 확인되고 최소 2개 영역에서 UMN 손상의 임상 증거가 동반되거나 그 반대의 경우에도 확실한 ALS 진단을 내릴 수 있습니다. 이 개선된 기준은 운동 신경 세포 질환을 더 일찍 감지하는 데 있어 전기생리학적 검사의 힘을 인정합니다.

ALS 진단을 위해 시간의 경과에 따른 질병 진행 양상을 기록하는 것이 왜 필수적인가요?

ALS는 진행성 질환이므로 시간이 지남에 따라 악화됩니다. 이러한 진행 양상은 진단적 퍼즐의 핵심적인 부분입니다.

처음에 환자가 ALS에 부합할 수 있는 증상을 보여 주더라도 UMN 및 LMN 침범의 명확한 증거가 없거나, 검사 결과가 단일 신체 영역에만 국한되는 경우 '가능성이 있는' 또는 '의심되는' ALS 진단을 내릴 수 있습니다.

그러나 진단은 이후의 임상 평가를 거쳐 증상과 징후가 신체의 새로운 영역으로 확산되고 기존의 결손이 악화되는 것을 관찰함으로써 확고해집니다. 따라서 정기적인 추적 관찰 예약은 질병을 모니터링하는 것뿐만 아니라 진단 그 자체를 확정하는 데 매우 중요합니다.

유전자 검사는 가족성 ALS를 진단하는 데 어떻게 도움이 되나요?

약 90-95%에 달하는 대부분의 ALS 사례는 명확한 가족력 없이 발생하며 고립성(sporadic)이라고 불리지만, 약 5-10%인 소수의 비율은 유전됩니다. 이 유전적 형태는 가족성 ALS(fALS)로 알려져 있습니다.

fALS를 식별하는 것은 유전자 검사가 진단 과정에서 중요한 역할을 하는 부분입니다. 이는 단지 진단을 확정하는 것에 그치지 않고, 다른 가족 구성원의 잠재적인 위험을 이해하는 데에도 도움을 줄 수 있습니다.

유전자 검사는 ALS와 관련이 있는 것으로 알려진 유전자의 특정 변화 또는 변이를 찾습니다. fALS와 관련된 유전자에서 변이가 발견되면, 특히 임상적 징후가 덜 명확하거나 다른 신경계 질환과 겹치는 경우 진단을 확고히 하는 데 큰 도움이 될 수 있습니다.

ALS는 진행성 질환이며, 조기의 정확한 진단은 향후 치료 계획을 수립하고 지원 서비스에 접근하는 데 도움이 되기 때문에 이는 특히 중요합니다. 유전자 검사의 장점은 다음과 같습니다:

• 유전 여부 확인: 증상이 있는 개인에게서 알려진 ALS 관련 유전자 변이가 발견되면 가족성 ALS 진단 가능성이 매우 높아집니다. 이는 고립성 ALS 또는 ALS 증상과 유사할 수 있는 다른 질환과 이를 구별할 수 있게 해줍니다.

• 가족 위험 평가: 유전자 변이가 확인되면, 다른 가족 구성원에게 ALS 발병 잠재적 위험에 대해 알릴 수 있습니다. 이를 통해 유전 상담 및 향후 검사 여부에 대한 정보에 기반한 결정을 내릴 수 있습니다.

• 연구 및 치료 개발: fALS 사례에서 특정 유전적 원인을 이해하는 것은 더 넓은 연구 노력에 기여할 수 있습니다. 이러한 유전자 변이의 영향을 받는 경로를 식별하면 향후 표적 치료법 개발로 이어질 수 있습니다.

가족성 ALS에서 흔히 관여하는 몇 가지 유전자에는 SOD1, C9orf72, FUS, TARDBP 등이 있습니다. 특정 유전자와 변이는 때로 발병 연령 및 질병 진행 속도와 상관관계가 있을 수 있으나, 항상 그런 것은 아닙니다.

유전자 검사 음성이 특히 고립성 사례에서 ALS를 배제하지는 않으며, 침투율이 낮은 유전자의 변이일 경우 양성 검사 결과가 반드시 증상 발현을 보장하는 것은 아님을 기억하는 것이 중요합니다.

유전자 검사 진행 결정은 항상 유전 상담사 및 환자의 의료진과의 상담을 통해 이루어져야 합니다.

ALS 평가 중 근육 또는 신경 생검은 언제 권장되나요?

생검은 ALS 자체에 대한 일차 진단 도구는 아니지만, 간혹 진단 과정의 일부가 될 수 있습니다. 이러한 시술은 일반적으로 다른 검사에서 명확한 답을 주지 못했을 때 또는 ALS와 유사할 수 있는 다른 질환을 배제하기 위해 고려됩니다.

예를 들어, 특정 신경병증이나 근육병증은 ALS에서 나타나는 증상과 겹치는 증상을 보일 수 있습니다. 생검을 통해 병리 의사는 현미경으로 실제 조직을 검사하여 특정 질병 과정을 나타내는 특이적 변화를 찾을 수 있습니다.

생검 수행 결정은 대개 임상 소견, EMG 및 NCS와 같은 전기생리학적 검사, 영상학적 연구를 철저히 검토한 후에 내려집니다. 이러한 검사 결과가 ALS가 아닌 다른 질환을 시사하거나 불확실성인 경우 생검이 권장될 수 있습니다.

이는 더 침습적인 시술이기 때문에 진단 경로를 크게 바꾸거나 치료 결정을 내리는 데 도움을 줄 수 있는 상황을 위해 아껴두어야 합니다. 생검에서 얻은 결과는 모든 다른 임상 정보와 결합하여 환자의 증상을 유발하는 원인에 대한 전체적인 그림을 구축하는 데 도움이 됩니다.

ALS 진단 및 치료의 향후 전망은 어떻습니까?

누군가가 ALS에 걸렸는지 판단하는 것은 복잡한 과정이며, 과학자들은 이를 더 잘 이해하기 위해 여전히 열심히 노력하고 있습니다. 아직 치료법은 없지만, 의학계는 이러한 환자들의 뇌 건강을 개선하기 위한 진전을 이루고 있습니다.

새로운 연구는 의사들이 ALS를 더 일찍 발견하고 그 영향을 관리하는 방법을 개발하는 데 도움을 주고 있습니다. 치료는 이 질환을 앓고 있는 사람들의 삶을 더 수월하게 만들고, 증상을 도우며 가능한 한 높은 독립성을 유지하도록 돕는 데 중점을 둡니다. 연구 및 임상 시험에서 진행 중인 작업은 ALS 치료 및 관리의 미래 발전에 대한 희망을 제공합니다.

참고문헌

1. Verma, A. (2021). Clinical manifestation and management of amyotrophic lateral sclerosis. In T. Araki (Ed.), Amyotrophic lateral sclerosis. Exon Publications. https://doi.org/10.36255/exonpublications.amyotrophiclateralsclerosis.management.2021

2. Costa, J., Swash, M., & De Carvalho, M. (2012). Awaji criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review. Archives of neurology, 69(11), 1410-1416. doi:10.1001/archneurol.2012.254

자주 묻는 질문

의사는 누군가 ALS에 걸렸는지 어떻게 판단하나요?

누군가 ALS에 걸렸는지 판단하는 데는 몇 가지 단계가 포함됩니다. 의사는 근육 약화의 징후를 확인하고 이전 검사들을 검토할 것입니다. 신경과 근육이 서로 얼마나 신호를 잘 주고받는지 확인하는 EMG라고 불리는 검사를 종종 사용합니다. 또한 폐가 얼마나 잘 작동하는지 확인하는 검사를 하고 혈액 및 소변 샘플을 채취합니다. 때로는 다른 문제를 배제하기 위해 MRI와 같은 영상 검사가 사용됩니다.

ALS처럼 보이는 다른 질병들을 확인하는 것이 왜 중요한가요?

의사는 다른 질환을 ALS로 오인하지 않도록 주의해야 합니다. 유사한 증상을 유발할 수 있는 '유사 증후군'이라고도 알려진 다른 질병들이 있습니다. MRI, 혈액 검사, 척수액 검사 등을 수행함으로써 의사는 이러한 다른 가능성을 배제하고 진단이 실제로 ALS가 맞는지 더욱 확신할 수 있습니다.

EMG 검사는 무엇이며 무엇을 보여주나요?

근전도 검사(EMG)는 신경과 근육 사이의 신호에 문제가 있는지 의사가 확인하도록 돕는 검사입니다. 이는 근육의 전기 활동을 기록하기 위해 근육에 침을 놓는 과정을 포함합니다. 이 검사는 신경이 손상되었는지 또는 근육이 약해졌는지 여부를 보여줄 수 있으며, 이는 ALS를 진단하는 핵심 요소입니다.

신경전도검사(NCS)는 ALS에 대해 의사에게 어떤 정보를 주나요?

대개 EMG와 함께 시행되는 신경전도검사는 전기 신호가 신경을 통해 얼마나 빨리 달리는지 측정합니다. ALS에서 이러한 검사는 의사가 신경 손상의 정도를 파악하는 데 도움을 줍니다. 근육과 신경이 연결되는 부위가 영향을 받았음을 파악하여 진단을 간접적으로 지원합니다.

의사가 ALS를 진단할 때 사용하는 특별한 규칙이 있나요?

예, 의사는 ALS 진단을 내리기 위해 구체적인 지침을 따릅니다. El Escorial 기준과 그보다 최신의 Awaji 기준은 의사가 진단을 확정하는 데 도움을 주는 체크리스트와 같습니다. 이러한 기준들은 상부 및 하부 운동 신경 세포 모두에 손상이 있다는 증거를 찾으며, 확실한 결과를 얻기 위해 EMG와 같은 검사들의 결과를 종합해 고려합니다.

진단을 위해 질병이 시간이 지나면서 점차 악화되는 것을 확인하는 것이 왜 중요한가요?

ALS는 진행성 질환으로, 시간이 지나면서 점차 악화됩니다. 의사는 진단을 확정하기 위해 이 진행 양상을 확인해야 합니다. 의사는 대개 증상이 어떻게 변화하고 악화되는지 일정 기간 동안 환자를 모니터링하며, 이는 진단 과정의 아주 중요한 부위입니다.

모든 ALS 환자가 이 질병의 가족력을 가지고 있나요?

아니요, 모든 ALS 환자가 가족력을 가지고 있는 것은 아닙니다. 대부분의 사례인 약 90-95%는 '고립성(sporadic)'으로 간주되며, 이는 유전되지 않고 우연히 발생함을 의미합니다. 그러나 약 5-10%의 경우에는 가계를 통해 유전되는 유전자 변화로 인해 발생하는 '가족성(familial)'입니다.

유전자 검사가 ALS 진단에 도움이 될 수 있나요?

유전자 검사는 특히 가족성 ALS라고 알려진 가계를 따라 유전되는 정밀 검사에서 매우 도움이 됩니다. 만약 의사가 유전적 원인을 의심하는 경우, 검사를 통해 특정 유전자 변화를 식별할 수 있습니다. 이는 해당 가족들에 대한 진단을 확정하는 데 도움을 주며, 다른 가족 구성원들이 스스로의 위험도를 파악하는 데에도 기여합니다.

의사가 근육 또는 신경 샘플 채취(생검)를 고려하는 때는 언제인가요?

생검으로 불리는 근육 또는 신경 조직 샘플 채취는 보통 ALS 진단의 초기 처방 단계가 아닙니다. 의사는 일반적으로 임상적 징후와 다른 검사들에 의존합니다. 그러나 다른 근육이나 신경 질환을 배제하기 위해 복잡한 사례이거나 다른 검사들을 통해 명확한 답을 얻지 못한 경우 생검을 고려할 수 있습니다.