ALS（筋萎縮性側索硬化症）の診断を受けるまでは、長い道のりのように感じられることがあります。他の疾患と症状が酷似している場合があるため、診断は必ずしも容易ではありません。医師は確実な診断を下すために、多くの検査を行い、他の可能性を排除していく必要があります。このプロセスには、症状の観察、各種検査、時には遺伝子検査なども含まれます。
医師は筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断において、どのように運動ニューロンの障害を確認するのか？
筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断は、運動ニューロンに障害がある証拠を見つけるための徹底的な検査から始まります。運動ニューロンとは、脳や脊髄から筋肉に信号を送り、随意の筋肉運動をコントロールしている神経細胞のことです。
ALSでは、これらのニューロンが変性・脱落し、進行性の筋力低下を引き起こします。診断プロセスでは、上位および下位の双方の運動ニューロン系統における障害の兆候を特定することに焦点が当てられます。
ALSにおける上位運動ニューロン（UMN）障害の臨床的兆候とは？
上位運動ニューロンは脳に始まり、脊髄を下降します。これらのニューロンが障害されると、いくつかの方法で症状が現れます。
よく見られる兆候は痙縮（けいしゅく）であり、これは筋肉のこわばりやつっぱり感で、動きを困難にすることがあります。もう一つの指標は、反射が亢進する腱反射亢進です。
また、足の裏をこすったときに親指が上を向く、成人では異常とされるバビンスキー反射が陽性を示すこともあります。筋力低下も見られますが、多くの場合、筋緊張の亢進（筋肉のこわばり）を伴います。
ALSにおける下位運動ニューロン（LMN）障害はどのように特定されるのか？
下位運動ニューロンは脊髄から始まり、筋肉へと伸びています。これらのニューロンが冒されると、現れる兆候は異なります。
主な症状は筋力低下であり、多くの場合、使用しないことで筋肉組織が衰退する筋萎縮を伴います。皮膚の下でピクピクと目に見える小さな不随意の筋肉収縮である「線維束性収縮」も、下位運動ニューロン障害のもう一つの代名詞的な兆候です。
筋緊張が低下し、重症の場合には弛緩性麻痺に至ることもあり、罹患した筋肉の反射は減弱または消失することがあります。
なぜALSの診断にはUMNとLMNの両方の障害の証拠が必要なのか？
筋萎縮性側索硬化症は、上位と下位の両方の運動ニューロンが変性することを特徴としています。したがって、確定診断には両方の系統における障害の臨床的証拠が必要です。
上位（UMN）または下位（LMN）のいずれか一方のみの障害の兆候が見られる場合は、他の疾患が考慮されることがあります。両方の経路における機能障害を示す症状や兆候が存在することは、ALSの疑いを強く支持します。
この両系統への関与は、運動器系の一部のみに影響を及ぼす可能性のある他の神経疾患とALSを区別する上で、極めて重要な診断上の特徴です。
医師はどのようにしてALSに類似する症候群を排除するのか？
ALSの診断は、その症状が他の神経疾患と重複することがあるため、必ずしも単純ではありません。正確なALSの診断に至るには、これら「類似症候群」と呼ばれる他の疾患を排除する必要があります。このプロセスには、他の可能性を否定するために設計された一連の検査が含まれます。
MRIはALSに類似する構造的病変を特定するためにどのように使用されるのか？
磁気共鳴画像法（MRI）は、診断プロセスにおける強力な神経科学のツールです。磁場と電波を使用して、脳と脊髄の微細な画像を作成します。
ALSが疑われる場合、MRIは主に、同様の症状を引き起こしている可能性のある構造的異常を探すために使用されます。椎間板ヘルニアによる脊髄圧迫、腫瘍、あるいは多発性硬化症（MS）などの病態は、初期段階でALSのように見える筋力低下や神経欠損を呈することがあります。
これらの構造を視覚化することで、MRIはこれら代替となる代替診断を特定または排除するのに役立ちます。例えば、MRIで脊髄を圧迫する腫瘍の明らかな証拠が示された場合、ALSではなく、その腫瘍の調査と治療が最優先のフォーカスとなります。
血液検査は代謝性および自己免疫性のALS類似疾患について何を明らかにするのか？
血液検査は、ALSに類似し得る疾患を含む、多くの病態の診断ワークアップにおける定期的なプロセスの一部です。これらの検査は、患者の全身状態に関する情報を提供し、様々な問題の特定や除外に役立ちます。例えば：
代謝障害：電解質（ナトリウム、カリウム、カルシウムなど）のバランスの崩れや、甲状腺機能の問題は、時に筋力低下や疲労を引き起こすことがあります。血液検査によって、これらの問題を迅速に特定できます。
自己免疫疾患：ループスや特定の種類の血管炎など、体の免疫システムが誤って自身の組織を攻撃する病態は、神経系に影響を及ぼし、神経症状を引き起こす可能性があります。血液中の特定の抗体検査が、これらの疾患の検出に役立ちます。
感染症：特定の感染症も神経機能に影響を与える可能性があります。血液検査で感染のマーカーをスクリーニングできます。
これらの結果を分析することにより、臨床医は患者の症状の別の原因を特定するか、あるいはこれらの一般的な代謝系および自己免疫系の経路が問題の原因ではないことを確認し、焦点をALSなどの神経疾患へと戻すことができます。
なぜ炎症性疾患を排除するために脳脊髄液を分析するのか？
他の検査で明確な答えが得られない場合、一般に腰椎穿刺（スパイナルタップ）と呼ばれる処置が行われることがあります。この処置では、腰部から脳脊髄液（CSF）の小さなサンプルを採取します。
脳脊髄液は、脳と脊髄を取り囲んでいる液体です。この液体を分析することは、様々な神経疾患、特に炎症性疾患や感染性疾患を診断、または除外するのに役立ちます。
炎症性病態：ギラン・バレー症候群や特定の種類の脊髄炎（脊髄の炎症）などの病態では、脳脊髄液中の白血球数の増加や特定のタンパク質パターンが見られることがあります。これらの所見はALSを否定し、異なるアプローチで治療可能な炎症性の原因を示唆します。
感染症：脳脊髄液は、神経系に影響を及ぼしている可能性のある細菌、ウイルス、またはその他の病原体の存在を検査することができます。
ALS自体は通常、脳脊髄液の顕著な変化を特徴としませんが、液中に炎症性バイオマーカーが存在しないことは、他の兆候が存在する状況でALSの診断を支持する重要な証拠となります。これは、運動ニューロンの変性が活動性の炎症プロセスによるものではないことを確認するのに役立ちます。
電気生理学的検査はALSの診断を確定するためにどのように使用されるのか？
針筋電図検査（EMG）はどのようにALSにおける神経障害を検出するのか？
筋電図検査（EMG）は、筋肉が正しく機能しているか、そしてそれらをコントロールしている神経が健康であるかを調べるために使用される重要な検査です。これは、神経と筋肉の間で行われている電気的な活動を「傍受」する診断ツールのようなものです。
医師がALSを疑う場合、EMGは運動ニューロンに障害があるかどうかを示すことができます。この検査では、非常に細い針電極を筋肉に挿入します。この針は、筋肉が安静にしているときと、力を入れるように求められたときの両方において、筋肉から生じる電気信号を拾い上げます。
電気活動のパターンは、医師に多くの情報を与えてくれます。 例えば、筋肉が現在障害を受けている最中（活動性脱神経）なのか、あるいはしばらく前に障害を受けて回復しようとしている（再支配）段階なのかを判断できます。
ALSでは、EMGにおいて体の複数の部位にある運動ニューロンの障害を示す兆候がしばしば見られ、これが大きな手がかりとなります。これは、ALSを、筋力低下を引き起こすものの神経や筋肉への影響の仕方が異なる他の疾患と区別するのに役立ちます。
ALSが疑われる場合、神経伝導速度検査（NCS）の結果はどのように解釈されるのか？
神経伝導速度検査（NCS）は通常、EMGと併せて行われます。検査のこの部分では、電気信号が神経をどれだけ良好かつ迅速に伝わるかを調べます。
皮膚に小さな電極を配置し、神経に軽い電気刺激を与えます。別の電極が、神経を伝わる信号を記録します。これにより、神経信号の速度と強さを測定できます。
ALSにおいて、NCSの結果は多くの場合は正常であるか、軽微な変化を示すだけです。これは、ALSが主に運動ニューロン自体、特に脊髄や脳幹にある細胞体、およびその軸索に影響を及ぼすためです。
軸索が大幅に損なわれている場合には、神経に何らかの障害の兆候が見られることもありますが、NCSは一般的に、他の神経疾患に典型的な、神経の外被（髄鞘）の問題や広範な神経障害に対してより敏感です。
したがって、異常なEMG所見がある中でNCSの所見が正常であることは、他の末梢神経障害を否定することにより、実質的にALSの診断を裏付ける材料となります。
EMGおよびNCS検査は、どのようにALSの臨床的疑いを裏付けるのか？
通常、EMGとNCSだけでALSを診断することはありません。むしろ、患者の症状や身体診察がすでにALSを示唆している場合に、診断を確実なものにする上で極めて重要な役割を果たします。これらの検査は次の目的で医師を支援します：
特定の神経または筋肉の問題の特定：問題が神経にあるのか、筋肉にあるのか、あるいはそれらの接続部にあるのかを示すことができます。
障害の範囲とパターンの決定：その結果から、運動ニューロンが神経系の高位（上位）と低位（下位）の双方で障害を示し、ALSと一致するパターンで影響を受けているかどうかを把握できます。
他の疾患の除外：正常な神経伝導や特定の筋肉活動のパターンを示すことによって、これらの検査は末梢神経障害や特定の筋肉疾患など、ALSの症状に類似し得る他の病気を除外するのに役立ちます。
最終的に、電気診断検査は客観的な証拠を提供し、臨床所見を相互に補完して、医療チームがALS診断の確実な根拠を築くのに役立ち、あるいは結果がALSと一致しない場合には他の可能性を探る指針を与えてくれます。
正式な診断基準はALSの診断にどのように適用されるのか？
ALS診断におけるエル・エスコリアル（El Escorial）基準とは何か？
長年にわたり、エル・エスコリアル基準は、確実（definite）、ほぼ確実（probable）、そして疑い（possible）のALSを定義するための標準となっています。これらの基準には、上位運動ニューロン（UMN）と下位運動ニューロン（LMN）の双方の変性の証拠が必要です。
痙縮や腱反射亢進などの上位運動ニューロンの兆候が、筋力低下、筋萎縮、線維束性収縮などの下位運動ニューロンの兆候と並んで存在することは、診断の根幹となるものです。
両方の系統の障害を示す兆候がない場合、ALSの診断を下す可能性は低くなり、他の疾患をより強く考慮する必要があります。
診断カテゴリー | 基準条件 |
|---|---|
確実（Definite）ALS | 3つの解剖学的領域でUMNおよびLMNの兆候が存在すること |
ほぼ確実（Probable）ALS | 2つの領域でUMNおよびLMNの兆候が存在すること（UMNはLMNよりも吻側（頭側）になければならない） |
ほぼ確実（検査支持） | 1つの領域においてUMNとLMNの兆候があり、かつ他の1つの領域においてEMGによるLMN障害の証拠があること |
疑い（Possible）ALS | 1つの領域でUMNおよびLMNの兆候がある、または2つ以上の領域でUMNのみの兆候があること |
あわじ（Awaji）基準はどのようにALSの診断におけるEMGの役割を洗練させたのか？
エル・エスコリアル基準は大きな進歩でしたが、特に病気の初期段階において限界がありました。これらの一部に対処するために、あわじ基準が開発されました。
大きな変更点は、特定のEMG所見の再分類でした。以前は、下位運動ニューロン（LMN）の異常のみを示すEMG結果は、上位運動ニューロン（UMN）の明らかな臨床的兆候があっても、確実またはほぼ確実なALSの基準を満たすには不十分とされていました。
あわじ基準では、体の少なくとも3つの領域においてEMGで下位運動ニューロン障害の証拠が得られ、かつ少なくとも2つの領域で上位運動ニューロン障害の臨床的証拠が得られれば（あるいはその逆でも）、ALS確定と診断することができます。この改定は、運動ニューロン病をより早期に特定する上での電気生理学的検査の力を認めたものです。
なぜ時間の経過に伴う病気の進行記録がALSにとって不可欠なのか？
ALSは進行性の病気であり、時間の経過とともに悪化することを意味します。この進行自体が、診断のパズルにおける極めて重要なピースです。
患者が最初にALSに合致しそうな症状を呈したとしても、UMNとLMNの双方の関与を示す明確な兆候がない場合、あるいは所見が単一の身体部位に限られている場合には、最初は「疑い」または「懸念」段階の診断にとどまることがあります。
しかし、その後の臨床評価を通じて、症状や兆候が体の新しい領域へ拡大していくことや、既存の欠損が悪化していくのを観察することで、しばしば診断が確実なものになります。したがって、定期的な経過観察は、単に病気をモニタリングするためだけでなく、病気の診断自体を確定させるために不可欠な一環なのです。
遺伝子検査は家族性ALSの診断にどのように役立つのか？
ALSのほとんどの症例（約90〜95%）は、明確な家族歴を伴わずに発症し、「孤発性」と呼ばれますが、少数の割合（約5〜10%）は遺伝性です。この遺伝性の形式は「家族性ALS（fALS）」として知られています。
この家族性ALSを特定する上で、遺伝子検査は診断プロセスにおいて重要な役割を果たします。診断を確定するだけでなく、他の家族メンバーの潜在的なリスクを理解するのにも役立ちます。
遺伝子検査は、ALSに関連することが分かっている遺伝子の特定の変化（変異）を探します。 家族性ALSに関連する遺伝子に変異が見つかると、臨床症状がそれほど明確でない場合や、他の神経疾患と重複している場合でも、診断を確実にするのに役立ちます。
ALSは進行性の病気であり、早期に正確な診断を下すことはケアの計画を立て、サポートサービスを利用する上で特に重要です。遺伝子検査は以下のように貢献します：
遺伝の確認：症状のある個人において、既知のALS関連遺伝子変異が見つかることは、家族性ALSの診断を強く示唆します。これにより、孤発性ALSや、ALSに類似する症状を引き起こす他の病気と区別することができます。
家族のリスク評価：遺伝子変異が特定された場合、他の家族が将来ALSを発症する潜在的なリスクについての情報を提供できます。これにより、遺伝カウンセリングや将来の潜在的な検査に関して情報を得た上で選択ができるようになります。
研究と治療法の開発：家族性ALS症例における特定の遺伝的原因を解明することは、より広範な研究活動に貢献することができます。これらの遺伝子変異によって影響を受ける経路を特定することは、将来的な標的療法の開発につながる可能性があります。
家族性ALSに一般的に関与しているとされる遺伝子には、SOD1、C9orf72、FUS、TARDBPなどがあります。特定の遺伝子と変異は、発症年齢や病気の進行速度と相関することがありますが、常にそうとは限りません。
遺伝子検査が陰性であっても、特に孤発性の症例ではALSを完全に否定できるわけではないこと、また、変異がいわゆる浸透率の低い遺伝子にある場合は、陽性であっても将来的に症状が出ることを保証するものではないことを覚えておくことが重要です。
遺伝子検査を受けるかどうかの決定は、必ず遺伝カウンセラーや担当の医療チームと相談した上で行う必要があります。
ALSの評価において筋肉や神経の生検が推奨されるのはどのような場合か？
筋肉や神経の生検（バイオプシー）は、ALS自体の主要な診断ツールではありませんが、診断プロセスの一部として行われることがあります。これらの処置は通常、他の検査で明確な回答が得られない場合や、ALSに類似した他の病態を否定するために検討されます。
例えば、特定のニューロパチー（末梢神経障害）やミオパチー（筋肉の疾患）は、ALSで見られるものと重複する症状を示すことがあります。生検を行うことで、病理医は顕微鏡下で実際の組織を検査し、特定の疾患プロセスを示す特異的な変化を観察することができます。
生検を実施するかどうかの決定は、通常、臨床所見、EMGやNCSなどの電気生理学的検査、および画像検査を包括的に検討した上で行われます。 これらの調査がALS以外の疾患を示唆している場合、あるいは不確実性がある場合には、生検が推奨されることがあります。
これは侵襲的な処置であるため、診断経路を大幅に変更できる場合や、治療の決定を導き出せる状況に留められます。生検からの知見は、他のすべての臨床情報と組み合わされることで、患者の症状の原因が何であるかという完全な全体像を構築するのに役立ちます。
ALSの診断と治療における将来の展望は？
ある人がALSであるかどうかを見極めることは複雑なプロセスであり、科学者たちはそれをより良く理解するために今も熱心に取り組んでいます。まだ根本的な治療法はありませんが、医療分野はこれらの患者の脳の健康を改善するための進歩を遂げています。
新しい研究は、医師がより早くALSを発見し、その影響を管理する方法の開発に役立っています。治療は、この病気を持つ人々の生活を楽にし、症状に対処し、できる限り自立した生活を維持できるようにすることに焦点を当てています。研究と臨床試験における継続的な取り組みは、ALSのケアと治療における将来のさらなる進歩への希望をもたらしています。
参考文献
Verma, A. (2021). Clinical manifestation and management of amyotrophic lateral sclerosis. In T. Araki (Ed.), Amyotrophic lateral sclerosis. Exon Publications. https://doi.org/10.36255/exonpublications.amyotrophiclateralsclerosis.management.2021
Costa, J., Swash, M., & De Carvalho, M. (2012). Awaji criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review. Archives of neurology, 69(11), 1410-1416. doi:10.1001/archneurol.2012.254
よくある質問
医師はどのようにしてその人がALSであるかを判断するのですか？
誰かがALSであるかを判断するにはいくつかのステップがあります。医師は筋肉の衰えの兆候を確認し、過去の検査一式をレビューします。多くの場合、神経と筋肉がどの程度良好に通信できているかを確認するEMGと呼ばれる検査を使用します。また、呼吸機能の確認や、血液・尿サンプルの採取も行います。時には、他の問題を除外するためにMRIなどの画像検査が用いられます。
なぜALSのように見える他の病気をチェックすることが重要なのですか？
医師は、別の病気とALSを誤診していないか確認する必要があります。ALSに類似した症状を引き起こす「類似症候群」と呼ばれる他の障害が存在します。MRI、血液検査、脊髄液のチェックなどを行うことで、医師はこれらの他の可能性を除外し、ALSという診断の確度を上げることができます。
EMG検査とは何ですか、そして何が分かりますか？
筋電図（EMG）は、神経と筋肉の間の信号に問題があるかどうかを医師が確認するための検査です。これは筋肉に細い針を刺し、その電気活動を記録します。この検査は、神経にダメージがあるか、または筋肉が弱くなっているかを示すことができ、これらはALSの診断において重要な部分を占めます。
神経伝導速度検査（NCS）は、ALSについて医師に何を伝えますか？
通常EMGと同時に行われる神経伝導速度検査は、電気信号が神経の中をどのくらいの速さで伝わるかを測定します。ALSにおいて、これらの検査は神経障害の程度を医師が特定するのに役立ちます。また、筋肉につながる神経が侵されていることを確認し、診断を裏付けます。
医師がALSを診断するために使う特別なルールはありますか？
はい、医師はALSの診断を下すために特定のガイドラインに従います。エル・エスコリアル（El Escorial）基準や、より新しいあわじ（Awaji）基準は、医師が診断を確認するためのチェックリストのような役割を果たします。これらは、上位と下位の両方の運動ニューロンの障害を示す証拠を探し、確認のためにEMGのような検査結果を考慮に入れます。
なぜ病気が時間の経過とともに悪化することを確認することが診断に重要なのですか？
ALSは進行性の病気であり、徐々に進行することを意味します。医師は診断を確定させるためにこの進行を確認する必要があります。多くの場合、一定期間患者を観察し、どのように症状が変化し悪化するかを確認します。これは診断プロセスにおける極めて重要な部分です。
ALSのすべての患者には、この病気の家族歴がありますか？
いいえ、ALSのすべての患者に家族歴があるわけではありません。ほとんどのケース（約90〜95%）は「孤発性」と呼ばれ、偶発的に発生し、遺伝によるものではありません。ただし、約5〜10%のケースは「家族性」であり、これは家族間で引き継がれる遺伝子の変化によって引きこ起こされることを意味します。
遺伝子検査はALSの診断に役立ちますか？
遺伝子検査は非常に有用であり、特に家族間で発生する「家族性ALS」の場合に役立ちます。医師が遺伝的な原因を疑う場合、検査を通じて特定の遺伝子変化を特定できます。これは、そうした家族の診断を確定させるのに役立ち、また他の家族メンバーが自分自身のリスクを理解するのにも役立ちます。
医師が筋肉や神経のサンプル（生検）の採取を検討するのはどのような時ですか？
筋肉や神経組織のサンプルを採取する「生検」は、通常、ALS診断の最初のステップではありません。医師は基本的に他の検査や臨床兆候を頼りにします。しかし、複雑なケースや、他の検査では明確な回答が得られない場合には、他の筋肉や神経の疾患を除外するために生検が検討されることがあります。
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