Bileğe yapılan hafif bir dokunuş, beyne doğru hızla ilerleyen bir elektrik sinyali gönderir. Yirmi milisaniye içinde, kafa derisi elektroensefalogramında küçük ama son derece tekrarlanabilir bir sapma belirir.
Bu küçük sapma N20 dalgası olarak bilinir ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeldir (SEP); periferik sinir uyarımına karşı zaman kilitli bir kortikal yanıttır ve duyusal sinir sisteminin bütünlüğü için klinik olarak en çok incelenen belirteçlerden biri haline gelmiştir.
Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyel (SSEP) Nedir?
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel, bir duyusal yolun uyarılmasının ardından sinir sistemi tarafından üretilen ölçülebilir bir elektriksel tepkidir.
Klinik bir çalışmada, genellikle periferik bir sinire kısa elektriksel darbeler verilirken, elektrotlar yol boyunca seçilen noktalarda ve kafa derisinde ortaya çıkan aktiviteyi kaydeder. Bu durumlarda test, uyarıların periferik sinirler, omurilik ve beyin yolları boyunca beklenen şekilde seyahat edip etmediğini incelemeye yardımcı olabilir.
Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyel Testi Nasıl Çalışır?
SSEP testi, genellikle bir kolda veya bacakta bulunan belirli bir periferik sinirin uyarılmasıyla başlar. Kafa derisine ve bazen ek anatomik konumlara yerleştirilen kayıt elektrotları, uyarı duyusal sistem boyunca hareket ederken voltaj değişikliklerini tespit eder. Bilgisayar, birçok denemeyi uyarıcıyla hizalar ve bunların ortalamasını alarak ilişkisiz arka plan aktivitesini azaltır ve tekrarlanabilir bir dalga formu ortaya çıkarır. Değerlendirici daha sonra tepkinin zamanlamasını, boyutunu, tekrarlanabilirliğini ve dağılımını dikkate alır.
SSEP testinde özellikle iki özellik çok kullanışlıdır. Gecikme (Latans), uyarım ile bir dalga formu bileşeni arasındaki süreyi tanımlarken, genlik (amplitüd) bu bileşenin boyutunu tanımlar.
Gecikmiş, azalmış veya hiç olmayan bir tepki, iletimin değiştiğini gösterebilir, ancak aynı zamanda teknik faktörleri, vücut sıcaklığını, ilaçları, anesteziyi veya fizyolojik durumdaki değişiklikleri de yansıtabilir.
SSEP Testi Türleri
Bir SSEP çalışmasının adı genellikle uyarılan siniri ve incelenen yolu tanımlar. Üst ekstremite çalışmalarında genellikle median veya ulnar sinir kullanılırken, alt ekstremite çalışmalarında yaygın olarak posterior tibial sinir kullanılır.
Seçilen sinir, klinik soruya ve sinir sisteminin değerlendirilmekte olan bölümüne bağlıdır. Kayıt; bir kesintiyi veya değişikliği lokalize etmeye yardımcı olmak için periferik, servikal, subkortikal ve kortikal bölgeleri içerebilir.
Çalışma türü | Yaygın uyarım bölgesi | Dikkate alınan ana yol | Sıklıkla tartışılan tepki |
|---|---|---|---|
Median sinir SSEP | El bileği veya ön kol | Üst ekstremite periferik siniri, servikal kordon ve kortikal yol | N20 ve ilgili bileşenler |
Ulnar sinir SSEP | El bileği veya ön kol | Ulnar duyusal yol ve merkezi iletim | Üst ekstremite kortikal tepkileri |
Posterior tibial sinir SSEP | Ayak bileği veya alt bacak | Alt ekstremite periferik siniri, omurilik ve kortikal yol | Alt ekstremite kortikal tepkileri |
Peroneal sinir SSEP | Alt bacak veya ayak bileği | Alternatif alt ekstremite duyusal yolu | Periferik ve merkezi tepkiler |
Bir laboratuvar farklı montajlar veya bileşen adlandırma kuralları kullanabilir ve normal değerler yaşa, boya, sıcaklığa, ekipmana ve teknik yönteme göre değişir. Bu nedenle, bir tepkiyi uygun referans verileriyle karşılaştırmak, sorumlu bir yorumlama için esastır.
N20 Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyel Sonuçlarını Yorumlama / SSEP Sonuçlarını Yorumlama
N20, median sinir SSEP çalışmalarında yaygın olarak değerlendirilen tanımlanmış bir dalga formu bileşenidir. Bu etiket, her birey veya laboratuvar için evrensel sabit bir değerden ziyade, belirli kayıt kuralları altındaki polaritesini ve yaklaşık zamanlamasını ifade eder.
Değerlendirici, iki taraf arasındaki karşılaştırma anlamlı olduğunda bileşenin mevcut, tekrarlanabilir, uygun şekilde zamanlanmış ve makul ölçüde simetrik olup olmadığını değerlendirir. Çevreleyen dalga formu ve diğer kayıt alanları önemli bir bağlam sağlar.
Uzatılmış bir latans, test edilen yol boyunca bir yerde iletimin yavaşladığını düşündürebilir, ancak lezyonu otomatik olarak tanımlamaz. Amplitüd; anatomi, elektrot yerleşimi, gürültü, ortalama alma ve periferik tepki gücünden etkilenebilir.
Öte yandan, alınamayan bir tepki nörolojik disfonksiyonu yansıtabilir, ancak öncelikle teknik başarısızlık ve fizyolojik koşullar göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle referans aralıkları ve laboratuvar yöntemleri, sonradan akla gelen bir şey değil, sonucun bir parçasıdır.
İntraoperatif yorumlama, genellikle geniş bir ayakta tedavi referans aralığı ile karşılaştırmadan ziyade, hastaya özgü bir temel çizgiye göre değişimi vurgular. Önemli bir değişiklik, teknik bir kontrole ve konumlandırma, sıcaklık, kan basıncı, anestezik koşullar veya cerrahi olayların değerlendirilmesine yol açabilir.
Sinyalin önemi; model, kalıcılık, zamanlama ve klinik koşullar ile belirlenir. SSEP raporları, tek başına bir tahmin olarak görülmek yerine, muayene ve diğer testlerle birlikte okunmalıdır.
Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller Kortikal Dokunma İşlemeyi Nasıl İzler?
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel, median, ulnar veya tibial sinire aksiyon potansiyelleri gönderen küçük bir elektriksel darbedir. Gelen bu hızlı sinir impulsu dizisi, omuriliğin dorsal kolonu boyunca yukarı doğru seyahat eder, medullada beyin sapına geçer, talamusta sinaps yapar ve son olarak postcentral gyrustaki birincil somatosensoriyel kortekse projekte olur.
Her röle küçük bir işlem gecikmesi ekler, ancak en çok çalışılan ve klinik olarak en yararlı kortikal tepki, uyarandan yaklaşık 20 milisaniye sonra ulaşır. Bu negatif sapma olan N20'yi, yaklaşık 25 milisaniyede pozitif bir tepe noktası olan P25 izler.
Bu erken kortikal SSEP bileşenleri birlikte talamokortikal fonksiyon için sağlam biyobelirteçler olarak görev yapar. Klinisyenlere, yükselen duyusal sinyalin periferden kortekse kadar olan tüm yolu büyük bir engel olmaksızın geçtiğini söylerler.
Bu erken N20/P25 bileşenleri, SSEP analizinin kapsamı dışında kalan P300 gibi daha sonraki bilişsel olayla ilişkili potansiyellerden farklıdır. N20, somatosensoriyel korteksin IV. tabakasındaki ilk depolarizasyon dalgasından kaynaklanır ve uyaranın ham, dikkat öncesi bir kaydını yansıtır.
Periferik Sinirden N20/P25'e: Yükselen Yol
Elektriksel uyaran periferik bir siniri uyardıktan sonra, afferent sinyal omuriliğe girer ve dorsal kolonlar içinde ipsilateral olarak yükselir. Medulla seviyesinde bu lifler, nucleus cuneatus (üst ekstremite girdileri için) veya nucleus graciliste (alt ekstremiteler için) sinaps yapar. İkincil lifler çaprazlaşır (dekussasyon) ve medial lemniskus olarak talamusun ventroposterior lateral çekirdeğine doğru yukarı doğru seyahat eder.
Talamik nöronlar daha sonra birincil somatosensoriyel kortekse projekte olur. Bu kanalın tamamı, ayırt edici dokunma ve bilinçli propriyosepsiyonu yöneten ancak anterolateral ve kortikospinal sistemlerde çalışan inen motor yollarla doğrudan örtüşmeyen dorsal somatosensoriyel sistemdir.
N20/P25, bu subkortikal röle istasyonlarından geçtikten sonra sinyalin kortekse ulaştığını yansıttığı için, N20'nin yokluğu bu zincir boyunca bir yerde yapısal veya işlevsel bir blok olduğu anlamına gelir. Aksine, korunmuş bir N20, en azından kayıt anında dorsal kolon-medial lemniskus-talamokortikal devrenin sağlam olduğunu gösterir.
Bu anatomik özgüllük hem bir güç hem de bir dezavantajdır. SEP izleminin kesin olarak tek bir duyusal yolu hedeflemesine olanak tanır ancak motor sistemi etkileyen hasarlara karşı onu kör kılar.
SEP Sinyalleri EEG Arka Plan Gürültüsünden Nasıl Ayıklanır?
Devam eden spontan EEG aktivitesi, kas artefaktı ve ameliyathaneden kaynaklanan elektriksel gürültü, mikrovolt düzeyindeki uyarılmış bir potansiyeli kolayca gizleyebilir. Sinyali görünür kılmak için ekipler genellikle iki stratejiye güvenir: tekrarlayan uyarım ve sinyal ortalaması alma.
Elektriksel darbeler yaklaşık 2 ila 5 Hz arasındaki hızlarda verilir ve her bir uyarana zaman kilitli olan EEG segmentleri hizalanır ve ortalaması alınır. Uyaranla ilişkisiz olan rastgele arka plan gürültüsü, deneme sayısının karekökü oranında azalırken, tutarlı SSEP dalga formu eklenen her taramayla daha net hale gelir.
Uluslararası İntraoperatif Nörofizyoloji Derneği tarafından yayınlanan uygulama kılavuzları, sinyal-gürültü oranının (SNR) optimize edilmesinin temel olduğunu vurgulamaktadır. Bu, en büyük ve en kararlı tepkileri veren periferik ve kortikal elektrot türevlerinin seçilmesi ve yalnızca gürültüye katkıda bulunan düşük SNR'li kanalların elenmesi anlamına gelir.
Sinir gövdesi üzerine yerleştirilen periferik kontrol elektrotları (örneğin, median sinir uyarımı için Erb noktasında), uyaranın vücuda gerçekten ulaştığını teyit ederken, kortikal sistemik kontroller amplitüd düşüşünün cerrahi nedenlerini cerrahi olmayan nedenlerden ayırmaya yardımcı olur. Bu tür kontroller olmadan, kortikal SEP'teki bir düşüş, aslında teknik bir aksaklıktan, uzuv sıcaklığındaki bir düşüşten veya derinleşen anesteziden kaynaklandığı halde hatalı bir şekilde cerrahi hasara bağlanabilir.
SSEP Alternatifleri
SSEP, nörofizyolojik değerlendirmenin bir bileşenidir ve diğer testler farklı sorulara yanıt verebilir. Standart bir nörolojik muayene duyuyu, gücü, refleksleri, koordinasyonu ve diğer işlevleri doğrudan değerlendirir. Görüntüleme yöntemleri yapısal değişiklikleri gösterebilirken, periferik sinir çalışmaları tek tek sinirlerdeki iletimi karakterize edebilir. Seçim, şüphelenilen anatomik seviyeye ve klinik soruya bağlıdır.
Diğer uyarılmış potansiyeller farklı duyusal sistemleri inceler. Görsel uyarılmış potansiyeller görsel uyarılara verilen tepkileri değerlendirirken, beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyelleri işitsel yolun yönlerini inceler. Bu yöntemler bazı durumlarda alternatiftir ancak SSEP ile birbirinin yerine kullanılamazlar.
Operasyon motor yolları, kranial sinirleri veya kortikal aktiviteyi tehdit ettiğinde ek intraoperatif modaliteler seçilebilir. Elektromiyografi, motor uyarılmış potansiyeller, EEG ve doğrudan klinik değerlendirmenin her biri farklı bilgiler sağlar ve kendi yorumlama kısıtlamalarını taşır. Hiçbir tek modalite sinir sistemi işlevinin her yönünü yakalayamaz.
Sonuç
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel, son derece standartlaştırılmış, klinik olarak yararlı bir EEG sinyali olmaya devam etmektedir. N20 ve P25 bileşenleri, hızı ve özgüllüğü açısından benzersiz olan dorsal somatosensoriyel yol bütünlüğünün gerçek zamanlı bir okumasını sunar.
Bununla birlikte, duyusal sinyallere olan bu yüksek hassasiyet, onun ana anatomik kör noktasını da vurgulamaktadır: duyusal ve motor yollar yapısal olarak farklı olduğundan, normal bir SEP sağlam motor fonksiyonu garanti edemez. Yüksek riskli prosedürler sırasında yalnızca SEP'lere güvenmek, gelişmekte olan motor yol hasarlarının dörtte üçünün tespit edilememesine neden olur.
Bu sınırlamanın üstesinden gelmek için klinik uygulamalar çok modlu izlemeye öncelik vermeli, özellikle SEP'leri transkranyal elektriksel motor uyarılmış potansiyeller (tceMEP) ile desteklemelidir. Tıbbi ekipler, SEP'leri anatomik sınırları dahilinde ve diğer teşhis yöntemleriyle birlikte yorumlayarak, kusurlu bir izleme aracını hasta sonuçları için son derece disiplinli ve güçlü bir güvenceye dönüştürebilir.
Referanslar
MacDonald, D. B., Dong, C., Quatrale, R., Sala, F., Skinner, S., Soto, F., & Szelényi, A. (2019). Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clinical neurophysiology, 130(1), 161-179. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.10.008
Sıkça Sorulan Sorular
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel (SEP) nedir?
SEP, median veya tibial sinir gibi bir periferik sinirin uyarılmasından sonra kafa derisinden kaydedilen zamana kilitli elektriksel bir tepkidir. Periferden başlayarak omurilik ve talamus üzerinden birincil somatosensoriyel kortekse uzanan dorsal duyusal yolun bütünlüğünü yansıtır.
Ameliyat sırasında veya koma ünitesinde bir SEP nasıl ölçülür?
Periferik bir sinire küçük elektriksel darbeler verilirken, EEG elektrotları kortikal tepkileri, tipik olarak N20 ve P25 tepe noktalarını kaydeder. Sinyali iyileştirmek için, rastgele arka plan gürültüsünün birbirini götürmesi ve tutarlı uyarılmış tepkinin daha net hale gelmesi için tekrarlanan birçok uyarımın ortalaması alınır.
N20/P25 bileşeni klinisyenlere özel olarak ne söyler?
Bu erken kortikal bileşenlerin varlığı ve genliği, duyusal sinyallerin periferik sinirden başlayarak dorsal kolonlar, beyin sapı ve talamus üzerinden kortekse zarar görmeden ulaşıp ulaşmadığını gösterir. Bunların yokluğu veya belirgin şekilde azalması, o spesifik duyusal yolda derin bir kesinti olduğunu düşündürür.
Emotiv, erişilebilir EEG ve beyin verisi araçları aracılığıyla sinirbilim araştırmalarının ilerlemesine yardımcı olan bir nöroteknoloji lideridir.
Tıbbi Sorumluluk Reddi: Bu web sitesinde sunulan bilgiler yalnızca eğitim ve bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi veya sağlık tavsiyesi niteliği taşımamaktadır. Bu içerik hatalar barındırabilir ve hayati önem taşıyan sağlık, tıbbi veya yaşam tarzı seçimleri yapmak için temel alınmamalıdır. Tıbbi bir durum veya tedaviyle ilgili sorularınız için her zaman hekiminizin veya diğer nitelikli sağlık uzmanınızın tavsiyesine başvurun.
Christian Burgos
