אק"ג מונטאז' רפרנציאלי

מהי אלקטרודת ייחוס (Reference) ב-EEG?

תפקידה של אלקטרודת הייחוס ב-EEG

כל מדידה חשמלית דורשת נקודת השוואה יציבה, ובמחקרי EEG, זהו תפקידה של אלקטרודת הייחוס. מכיוון שהחומרה מודדת הבדלי מתח בין שתי נקודות נפרדות על הקרקפת, הייחוס מספק את ה-"אפס" היחסי לפעילות החשמלית המתגלה על ידי חיישנים אחרים.

ללא קו בסיס זה, לא ניתן היה לבודד את המקצבים העצביים המייצגים תופעות מורכבות של מדעי המוח. על ידי הפחתת האות המוקלט באלקטרודת הייחוס מהאות באלקטרודה פעילה, המגבר מייצר פלט נקי המשקף פעילות עצבית תוך שלילת רעש במצב משותף (common-mode noise).

מיקום אלקטרודת הייחוס ב-EEG: הסבר על הסוגים

בחירת המיקום של אלקטרודת הייחוס משפיעה על פרשנות הפעילות המרחבית של המוח.

אתרים נפוצים כוללים את עצמות המסטואיד או תנוכי האוזניים, אשר נבחרים מכיוון שהם אזורים לא פעילים יחסית בהשוואה לאזורים שמעל קליפת המוח. חוקרים משתמשים לפעמים בתצורת אוזניים מקושרת (linked-ear) כדי למתן הבדלים אינדיבידואליים.

מערכים מסוימים בצפיפות גבוהה מאפשרים ייחוס ממוצע (average reference), שבה חוקרים מחשבים את הממוצע המתמטי של כל האלקטרודות כדי שישמש כנקודת ייחוס וירטואלית, ובכך ממזערים את ההטיה הנגרמת על ידי מיקום נחות יחיד.

מדוע בחירת הייחוס חשובה: בעיית הליבה

ניתן לכתוב את ההיגיון של רישום רפרנציאלי כחיסור פשוט:

אות \= אלקטרודה פעילה – אתר ייחוס

שנו את הייחוס, ותשנו את החיסור. משמעות הדבר היא שהאמפליטודות משתנות, צורות הגלים מתעוותות, והמיקום המדומה של אירוע על הקרקפת יכול להשתנות מבלי ששום דבר במוח השתנה כלל.

קיימת הנחה נפוצה במסגרות קליניות ומחקריות כי ייחוס שנבחר בקפידה יחשוף את הפעילות המקומית "האמיתית" בכל אלקטרודה, כשהיא נקייה מזיהומים. להנחה זו יש משיכה אינטואיטיבית, אך היא נבדקה בקפדנות רק בקבוצה צרה של הקשרים קליניים.

המחקרים שבדקו זאת ישירות מראים תמונה מורכבת יותר, כזו שבה המונטאז' הרפרנציאלי מתפקד לפעמים היטב ולעתים מטעה באופן פעיל את המפרש לגבי המקום שבו הפעילות במוח מתרחשת בפועל.

כיצד מונטאז'ים רפרנציאליים מטעים לגבי מיקום הפעילות המוחית

ההדגמה הברורה ביותר לבעיה זו מגיעה ממחקר על פוטנציאלים מעוררים קורטיקו-קורטיקליים, או CCEPs. אלו הן תגובות חשמליות הנוצרות כאשר דחף קטן של גירוי מועבר לחלק אחד של המוח ותגובה נרשמת באתר אחר, טכניקה המשמשת למיפוי האופן שבו אזורי מוח שונים מתקשרים.

חוקרים בהובלת דיקי (Dickey) ואחרים, באמצעות אלקטרודות עומק (צינוריות דקות המוחדרות ישירות לרקמת המוח), השוו עד כמה מונטאז' רפרנציאלי יכול לזהות נכון האם מגע אלקטרודה נתון נמצא בחומר אפור (שם מתקבצים גופי תאי העצב ומתרחש רוב העיבוד התפקודי) או בחומר לבן (החיווט המקשר בין אזורים, המייצר הרבה פחות פעילות חשמלית משלו).

התוצאות היו מובהקות. בשימוש במונטאז' רפרנציאלי, רק 12 מתוך 27 מגעי אלקטרודות, או 44%, הראו אמפליטודה גבוהה משמעותית כאשר מוקמו בחומר אפור בהשוואה לחומר לבן.

מונטאז' לפלסיאני (Laplacian), המחשב את הפעילות בכל אלקטרודה ביחס לממוצע של שכנותיה המיידיות במקום לייחוס מרוחק יחיד, זיהה נכון 25 מתוך 27 מגעים, או 93% (P \= 0.0003). כאשר חוקרים מדדו באיזו אמינות כל מונטאז' EEG יכול לסווג מגע כחומר אפור או לבן באמצעות מדד סטטיסטי הנקרא השטח מתחת לעקומה (ציון של 1.0 פירושו סיווג מושלם, בעוד ש-0.5 פירושו לא יותר טוב מהטלת מטבע), המונטאז' הרפרנציאלי קיבל ציון של 0.51, ביצועים אקראיים למעשה.

האותות הצביעו לעיתים קרובות ובאופן שגוי על החומר הלבן כמקור לפעילות שלמעשה נוצרה במקום אחר.

יתרה מכך, מחקר שני של אוטרו (Otero) ואחרים מחזק את מידת ההשפעה של בחירת הייחוס על הממצאים לכאורה, אפילו כאשר קיים הבדל בסיסי אמיתי בין קבוצות. חוקרים שהשוו ילדי בית ספר הסובלים מחוסר ברזל לעמיתיהם בעלי רמת ברזל תקינה, ניתחו את אותם נתוני EEG בסיסיים באמצעות שני מונטאז'ים שונים.

המונטאז' הרפרנציאלי הדגיש פעילות דלתא עודפת (תדר גלי מוח איטי) המרוכזת באזורים המצחיים (פרונטליים) של ילדים עם חוסר ברזל. המונטאז' הלפלסיאני, שהוחל על מערך הנתונים הזהה, גילה במקום זאת פעילות תטא עודפת נרחבת (תדר גל איטי מעט מהיר יותר) המפוזרת על פני כל הקרקפת.

הילדים היו אותם ילדים. מפגשי ההקלטה היו זהים. המשתנה היחיד היה המונטאז', והוא שינה הן את רצועת התדרים שסומנה כחריגה והן את אזור המוח שבו נראתה החריגה קיימת.

יחד, שני מחקרים אלה מבססים עיקרון עבודה: מונטאז' רפרנציאלי יכול להטעות באמת לגבי המיקום, ואפילו כאשר קיים הבדל אמיתי בין קבוצות בנתונים הבסיסיים, הטופוגרפיה של המקום שבו הבדל זה נראה ממוקם מעוצבת במידה רבה על ידי המונטאז' ששימש לצפייה בו.

ייחוס אוזן איפסילטרלית לעומת קונטרלטרלית: מה עובד טוב יותר

אם אתר הייחוס עצמו הוא משתנה, האם זה משנה באיזו אוזן בוחרים כאשר משתמשים במונטאז' עם ייחוס לאוזן?

מחקר של בובריק (Bubrick) ואחרים שהעריך מערך EEG מפושט של "קו השיער" (hairline), סידור אלקטרודות מצומצם המיועד לסינון מהיר ליד מיטת החולה, בחן זאת ישירות בהקשר של גילוי סטטוס אפילפטיקוס לא-פרכוסי (nonconvulsive status epilepticus), מצב של פעילות התקפית מתמשכת ללא הפרכוסים הנראים לעין הקשורים בדרך כלל להתקפים.

חוקרים עיצבו מחדש הקלטות EEG סטנדרטיות לשלושה מונטאז'ים מקוצרים:

1. מונטאז' דו-קוטבי (bipolar) (המשווה זוגות של אלקטרודות סמוכות זו לזו ולא לייחוס מרוחק)

2. מונטאז' רפרנציאלי לאוזן באותו צד של כל אלקטרודה פעילה (איפסילטרלי)

3. מונטאז' רפרנציאלי לאוזן בצד הנגדי (קונטרלטרלי)

חמישה נוירופיזיולוגים פירשו לאחר מכן את הדגימות המעוצבות מחדש והקריאות שלהם הושוו מול הפרשנות המקורית של המונטאז' המלא.

• מונטאז' דו-קוטבי: 71% פרשנויות נכונות

• ייחוס לאוזן איפסילטרלית: 70.5% נכון

• ייחוס לאוזן קונטרלטרלית: 65% נכון

פער זה מצביע על כך שהתייחסות לאוזן באותו צד של האלקטרודה הנמדדת שומרת על דיוק אבחנתי רב יותר מאשר התייחסות לרוחב הראש לאוזן הנגדית.

אך הממצא החשוב יותר נמצא מתחת להשוואה זו. אפילו עם המונטאז' בעל הביצועים הטובים ביותר, הרגישות לזיהוי התקפים בפועל היתה רק 72%, והתקפים פורשו לעיתים קרובות בטעות כדפוסים שפירים יותר, כולל הקלטות נורמליות או האטה מפושטת.

המסקנה אינה פשוט שייחוס איפסילטרלי הוא הבחירה הטכנית הטובה יותר. היא שאפילו הגרסה הטובה ביותר של מערך רפרנציאלי מצומצם זה החמיצה יותר מרבע מההתקפים, מה שהופך אותו ללא אמין מספיק ככלי לשלילת סטטוס אפילפטיקוס לא-פרכוסי במטופל שבו הסיכונים של החמצת אבחנה הם גבוהים.

ייחוס Cz בטיפול נמרץ: הצלחה פרגמטית

לא כל מערך רפרנציאלי מציג ביצועים נמוכים. מחקר נפרד משנת 2010 עיצב מונטאז' בעל שבע אלקטרודות (Fp1, Fp2, T3, T4, O1, O2, ו-Cz) במיוחד לסינון התקפים מהיר בחולים במצב קריטי, תוך שימוש באלקטרודת הקודקוד Cz כנקודת הייחוס המשותפת לכל הערוצים.

האטרקטיביות של עיצוב זה היתה מעשית: ניתן ליישם אותו באמצעות נקודות ציון אנטומיות בלבד כגון האישונים, האוזניים, הקודקוד והאיניון (inion), ללא סרט מדידה, וניתן למקמו ולפרשו במהירות על ידי מתמחים כאשר תמיכה טכנית מלאה של EEG אינה זמינה.

כאשר הקלטות מלאות בשיטת 10-20 מחולים במצב קריטי עוצבו מחדש למונטאז' רפרנציאלי-Cz מפושט זה ונבחנו באופן עצמאי על ידי רופאים בכירים ומתמחים בכירים בנוירולוגיה, הרגישות הממוצעת לגילוי התקפים היתה 92.5%, עם ספציפיות של 93.5%. מספרים אלו עומדים בניגוד חריף לרגישות של 72% שנמצאה במחקר מונטאז' קו השיער עם ייחוס לאוזן שהוזכר לעיל, מה שמצביע על כך שבחירת Cz כייחוס, בשילוב עם פריסה מיוחדת זו של שבע אלקטרודות, עשויה ללכוד פעילות התקפית בצורה אמינה יותר מאשר חלופה מבוססת אוזן במסגרת זו.

עם זאת, המחקר היה רטרוספקטיבי והתבסס על מדגם קטן, והמחברים עצמם מציינים בבירור כי עדיין נדרש תיקוף פרוספקטיבי באוכלוסייה גדולה יותר לפני שניתן יהיה להתייחס לכך כאל כלי קליני מבוסס.

מתי מונטאז'ים רפרנציאליים מוסיפים ערך מיקום ייחודי

התמונה משתנה שוב בתרחיש קליני שונה. מיקום התקפים שמקורם באונה הטמפורלית המדיאלית (mesial temporal lobe), מבנה מוחי עמוק הקשור לזיכרון ומעורב לעיתים קרובות באפילפסיה.

חוקרים בהובלת פארסיה (Parcia SV) בחנו 76 הקלטות איקטליות (בזמן התקף) תוך שימוש באלקטרודות ספנואידליות (sphenoidal), אלקטרודות דקות הממוקמות ליד בסיס הגולגולת קרוב לאונה הטמפורלית, ובאלקטרודות קרקפת סטנדרטיות, וניתחו את הנתונים במונטאז'ים דו-קוטביים ורפרנציאליים כאחד.

במטופלים עם אפילפסיה של האונה הטמפורלית המדיאלית, שבעה מההתקפים שהוקלטו משלושה מטופלים הראו פעילות המוגבלת אך ורק לאלקטרודה ספנואידלית יחידה לפני שאלקטרודת קרקפת כלשהי הראתה מעורבות, ודפוס זה היה גלוי בשימוש במונטאז' הרפרנציאלי. המונטאז' הדו-קוטבי לא גילה את אותה פעילות מוקדמת בלעדית.

דפוס מוקדם ומבודד זה התרחש רק בחולים עם אפילפסיה של האונה הטמפורלית המדיאלית ולא הופיע באפילפסיה ניאוקורטיקלית של האונה הטמפורלית, שבה אלקטרודות ספנואידליות וקרקפת הראו מעורבות בו-זמנית ללא קשר למונטאז' שבו השתמשו (p < 0.04 עבור הקשר בין דפוס ספנואידלי-בלבד מוקדם זה לבין התחלה מדיאלית).

זהו משקל נגד משמעותי לכשלים במיקום שתוארו קודם לכן. בהקשר קליני ספציפי זה, של פעילות התקפית ממקור עמוק ליד האלקטרודה הספנואידלית, מונטאז' רפרנציאלי קלט אות מיקום מוקדם שמונטאז' דו-קוטבי החמיץ.

נראה כי התועלת קשורה קשר הדוק לתרחיש אנטומי מסוים זה, ואינה משמשת ככלל גורף לפיו מונטאז'ים רפרנציאליים עולים בביצועיהם על גישות אחרות.

זיהוי ארטיפקטים הקשורים לייחוס

מכיוון שכל ערוץ ברישום רפרנציאלי מחושב מול אותה נקודה יחידה, כל רעש שמזהם את אלקטרודת הייחוס הזו מתפזר על פני הרישום כולו. כיווץ שריר, תנועת עין או אלקטרודה שלא הונחה היטב באתר הייחוס אינם משחיתים רק ערוץ אחד. הרעש מופיע, כשהוא הפוך, בכל הערוצים בו-זמנית.

דוגמה מעשית: אם אלקטרודת ייחוס במסטואיד קולטת פעילות שרירים מהידוק הלסת, אות שריר קצבי זה יולבש על כל ערוץ במונטאז', ועלול לחקות דפוס קצבי נרחב שנראה כאילו מקורו במוח עצמו כאשר הוא למעשה ארטיפקט של אתר הייחוס.

זה מעלה שאלה לא פתורה לגבי מחקר חוסר הברזל שנדון קודם לכן. עודף הדלתא הפרונטלי שהתגלה באמצעות המונטאז' הרפרנציאלי נמצא באזור של הקרקפת הקרוב לעיניים, שבו ארטיפקט של תנועות עיניים מזהם בדרך כלל הקלטות.

המחקר לא בדק האם תנועת עיניים תרמה לממצא זה, ואין להסיק מסקנה שהיא אכן תרמה. אך האפשרות ממחישה מדוע כל ממצא טופוגרפי המיוצר על ידי מונטאז' רפרנציאלי, במיוחד כזה הממוקם באזורים פרונטליים, ראוי לבחינה נוספת לפני שיתקבל כדפוס מוחי אמיתי ולא כארטיפקט של אתר ייחוס.

4 דרכים למזעור מכשולים הקשורים לייחוס

כמה הרגלים מעשיים מפחיתים את הסיכון להטעיה על ידי עיוותים הקשורים לייחוס.

1. זהו תמיד מהי אלקטרודת הייחוס לפני פירוש הרישום. אם צורת גל זהה או כמעט זהה מופיעה בו-זמנית בכל ערוץ, דפוס זה מצביע על ארטיפקט ייחוס ולא על אות מוחי אמיתי ונרחב.

2. בצעו בדיקה צולבת של הממצאים עם מונטאז' שונה במידת האפשר. הן מחקר מיקום ה-CCEP והן מחקר חוסר הברזל מדגימים כי מונטאז'ים לפלסיאניים או דו-קוטביים יכולים לתקן מיקומי חומר אפור שגויים ולהבהיר איזו רצועת תדרים ואיזה אזור בקרקפת מעורבים באמת, ובכך להציל פרשנויות שמונטאז' רפרנציאלי לבדו היה מעוות.

3. בעת שימוש במערך רפרנציאלי מפושט לסינון מהיר, כגון מונטאז' קו שיער או תצורת טיפול נמרץ של שבע אלקטרודות, השוו את ביצועיו מול רישום מלא המהווה את תקן הזהב לפני שתסמכו עליו בהחלטה בעלת חשיבות רבה. זוהי בדיוק ההשוואה שבוצעה במחקר גילוי ההתקפים בטיפול נמרץ והביקורת שהופנתה כלפי מחקר סינון קו השיער.

4. עבור הערכה טרום-ניתוחית ומשימות מיקום קריטיות אחרות, אל תסתמכו על מונטאז' רפרנציאלי בנפרד. שלבו אותו עם מונטאז'ים אחרים והקשר קליני, בהתאם לגישה שבה השתמשו הן בעבודת מיקום ה-CCEP והן במחקר האלקטרודות הספנואידליות על אפילפסיה של האונה הטמפורלית המדיאלית.

סיכום

קל להקים מונטאז' רפרנציאלי ובנסיבות נבחרות הוא יכול לספק מידע שימושי מבחינה קלינית שמונטאז'ים אחרים מחמיצים, כפי שניתן לראות בסינון התקפים בטיפול נמרץ עם ייחוס Cz ובמיקום הספנואידלי המוקדם של התקפי אונה טמפורלית מדיאלית. אך הפלט שלו מעוצב באופן עמוק על ידי אתר הייחוס שנבחר, ותלות זו עלולה לייצר מיקומים שגויים, כפי שניתן לראות במחקר ה-CCEP עם אלקטרודות עומק, או להחמיץ חלק ניכר מההתקפים לחלוטין, כפי שניתן לראות בהשוואת סינון קו השיער של ייחוסי אוזניים.

רבות מבחירות הייחוס המשמשות באופן שגרתי במסגרות קליניות ומחקריות, כולל אוזניים מקושרות ומסטואידים, לא הועמדו להשוואה ראש בראש מהסוג שנראה במחקרים אלה. לעיתים קרובות מניחים את אמינותן במקום להוכיח אותה. פער זה חשוב לכל מי שעובד עם נתוני מדעי המוח המופקים מ-EEG, בין אם בבית חולים, במעבדת מחקר או בכיתה הלומדת אותות מוח בפעם הראשונה.

ההרגיל המועיל ביותר בעת קריאת רישום EEG רפרנציאלי הוא לשאול שתי שאלות לפני שמפרשים גל בודד: מהי אלקטרודת הייחוס, ואיזו פעילות, מוחית או אחרת, היא עשויה לתרום לכל ערוץ בדף?

מקורות

1. Dickey, A. S., Alwaki, A., Kheder, A., Willie, J. T., Drane, D. L., & Pedersen, N. P. (2022). The Referential Montage Inadequately Localizes Corticocortical Evoked Potentials in Stereoelectroencephalography. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society, 39(5), 412–418. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000792

2. Otero, G. A., Aguirre, D. M., Porcayo, R., & Fernández, T. (1999). Psychological and electroencephalographic study in school children with iron deficiency. The International journal of neuroscience, 99(1-4), 113–121. https://doi.org/10.3109/00207459908994318

3. Bubrick, E. J., Dworetzky, B. A., & Bromfield, E. B. (2007). Assessment of hairline EEG as a screening tool for nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia, 48(12), 2374–2375. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2007.01260_4.x

4. Karakis, I., Montouris, G. D., Otis, J. A., Douglass, L. M., Jonas, R., Velez-Ruiz, N., ... & Espinosa, P. S. (2010). A quick and reliable EEG montage for the detection of seizures in the critical care setting. Journal of Clinical Neurophysiology, 27(2), 100-105. https://doi.org/10.1097/wnp.0b013e3181d649e4

5. Pacia, S. V., Jung, W. J., & Devinsky, O. (1998). Localization of mesial temporal lobe seizures with sphenoidal electrodes. Journal of clinical neurophysiology, 15(3), 256-261. https://doi.org/10.1097/00004691-199805000-00010

שאלות נפוצות

מהו מונטאז' EEG רפרנציאלי?

מונטאז' רפרנציאלי מחסיר את המתח באלקטרודת ייחוס משותפת יחידה מהמתח בכל אלקטרודת קרקפת פעילה. חיסור יחיד זה מעצב את האמפליטודה, צורת הגל והמיקום המדומה של כל אות מוחי המוצג.

מדוע שינוי אלקטרודת הייחוס משנה את מה שה-EEG מראה?

האות המוצג שווה לפעילות המוחית תחת האלקטרודה הפעילה פחות הפעילות הקיימת באתר הייחוס. בחירת ייחוס שונה משנה את החיסור הזה, מה שיכול להסיט אמפליטודות, לעוות צורות גל ולהזיז את המקור המדומה של אירוע.

האם מונטאז' רפרנציאלי יכול להטעות לגבי מקור הפעילות המוחית?

כן. במחקרים עם אלקטרודות עומק, מונטאז' רפרנציאלי לא תיפקד טוב יותר מאקראיות בהבחנה בין פעילות חומר אפור לחומר לבן, בעוד שמונטאז' לפלסיאני זיהה נכון את הרוב המכריע. מחקר אחר מצא כי המונטאז'ים הרפרנציאליים והלפלסיאניים סימנו רצועות תדרים שונות ואזורי קרקפת שונים עבור אותו מערך נתונים, מה שמראה שהמונטאז' מעצב במידה רבה את הטופוגרפיה.

איזה ייחוס אוזן אמין יותר, איפסילטרלי או קונטרלטרלי?

במערך EEG קו שיער לגילוי התקפים לא-פרכוסיים, התייחסות לאוזן האיפסילטרלית (אותו צד) הניבה דיוק אבחנתי גבוה מעט יותר מאשר התייחסות לאוזן הקונטרלטרלית. עם זאת, אפילו התצורה האיפסילטרלית הטובה יותר החמיצה חלק ניכר מההתקפים, מה שהופך אותה ללא מספקת לשלילת המצב.

כיצד תיפקד מונטאז' עם ייחוס Cz בסינון התקפים בטיפול נמרץ?

כאשר נעשה שימוש ב-Cz כייחוס בפריסה מפושטת של שבע אלקטרודות, הרגישות לזיהוי התקפים היתה מעל 90% במחקר רטרוספקטיבי. זהו נתון גבוה בהרבה ממונטאז'ים של קו שיער עם ייחוס לאוזן, אך עדיין נדרש תיקוף פרוספקטיבי באוכלוסיות גדולות יותר לפני שניתן יהיה לראות בו כלי קליני מוכח.

מתי מונטאז' רפרנציאלי חושף פעילות התקפית שמונטאז' דו-קוטבי מחמיץ?

באפילפסיה של האונה הטמפורלית המדיאלית, מונטאז' רפרנציאלי עם אלקטרודות ספנואידליות הראה לעיתים פעילות התקפית מוקדמת המוגבלת למוליך ספנואידלי יחיד לפני שכל אלקטרודת קרקפת הפכה למעורבת. דפוס מוקדם ומבודד זה לא היה גלוי במונטאז'ים דו-קוטביים והיה ספציפי להתחלה באונה הטמפורלית המדיאלית.

כיצד ניתן לזהות ארטיפקטים הקשורים לייחוס במונטאז' רפרנציאלי?

אם צורת גל זהה או כמעט זהה מופיעה בו-זמנית בכל הערוצים, היא ככל הנראה משקפת רעש באתר הייחוס ולא פעילות מוחית נרחבת. כל פעילות שרירים קצבית או תנועה באלקטרודת הייחוס מוטבעת בכל ערוץ.

אילו צעדים מעשיים מפחיתים את הסיכון להטעיה על ידי מונטאז' רפרנציאלי?

זהו תמיד את אלקטרודת הייחוס לפני פירוש הרישום, ובצעו בדיקה צולבת של הממצאים עם מונטאז' שונה כמו סידור לפלסיאני או דו-קוטבי. עבור החלטות קריטיות, אמתו מערכים רפרנציאליים מפושטים מול רישום מלא המהווה את תקן הזהב.

מהו מונטאז' לפלסיאני ומדוע הוא מוזכר כחלופה?

מונטאז' לפלסיאני מחשב את הפעילות בכל אלקטרודה ביחס לממוצע של שכנותיה המיידיות במקום לייחוס מרוחק יחיד. מחקרים מראים כי הוא מספק מיקום מדויק יותר של פעילות החומר האפור ומגלה דפוסים טופוגרפיים שעלולים להחמיץ או להתעוות בגישה רפרנציאלית.